استرداد نفقات الرعاية في غواتيمالا: من يسدّد ماذا بحسب وضعكم

ينشر CLEISS بطاقات للبلدان المرتبطة بفرنسا باتفاقية للضمان الاجتماعي: وغواتيمالا غير واردة فيها. فالبلدان لا ينسّقان إذن نظاميهما: لا بطاقة تتيح الرعاية في البلدين، ولا تجميع لفترات التأمين، ولا تكفل متبادل. ويذكّر ameli.fr بأن العامل المغترب خارج الاتحاد الأوروبي يخضع إلزاميًا لنظام بلد العمل، الذي يسدّد نفقاته الطبية، وبأن عقدًا خاصًا، مع تأمين الإعادة إلى الوطن، قد يكون مفيدًا.

وقد تتدخل أربع جهات: النظام الغواتيمالي (IGSS للأجراء، والشبكة العامة)، والنظام الفرنسي المحتفظ به (الانتداب خارج الاتفاقية)، وCFE وتأمين صحي دولي. وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد والباقي على عاتق المؤمَّن عليه على المقارنة؛ ويُوصف التنظيم المحلي في صفحة النظام الصحي في غواتيمالا.

أجير بعقد محلي. ينتسبه صاحب عمله إلى IGSS، وهو إلزامي ابتداءً من ثلاثة عمال؛ ويُعالج الأجير في وحدات المعهد بعد أربعة اشتراكات خلال الأشهر الستة الأخيرة، ويتقاضى ثلثي أجره اليومي في حالة العجز. ومستفيدوه هم زوجته أو رفيقته وأطفاله دون سبع سنوات. راجعوا مفهوم العقد المحلي.

أجير منتدب. في بلد دون اتفاقية، يبقى الأجير المنتدب منتسبًا إلى النظام الفرنسي ثلاث سنوات، قابلة للتجديد مرة واحدة. وهو مغطّى في حدود المنافع التي كان سيتلقاها عن الرعاية نفسها في فرنسا: فيرسل إلى صندوقه الفواتير المسدَّدة بالنموذج S 3125c، ويتبع ذوو حقوقه المرافقون له الإجراء نفسه ويتوجه من بقوا في فرنسا إلى صندوق الانتساب. ويجب التصريح بالإذن بالتوقف عن العمل خلال 48 ساعة. راجعوا المنتدب.

عامل لحسابه الخاص. يكتتب في CFE، التي تغطي المرض والأمومة للعامل لحسابه الخاص، أو في تأمين دولي. والانتساب الطوعي إلى IGSS يفترض أن يكون المرء قد انتسب من قبل ولا يشمل الرعاية الطبية.

متقاعد. النموذج S1، المخصص للمقيمين في الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية وسويسرا والمملكة المتحدة، لا ينطبق. ويختار المتقاعد بين CFE وتأمين دولي. وخلال إقامة مؤقتة في فرنسا، يُسدَّد ثمن رعايته إذا كان يتقاضى معاشًا من نظام أساسي يكافئ 15 عامًا على الأقل من التأمين ولا يمارس نشاطًا؛ أما الزوج المرافق له فغير مغطّى (CLEISS).

طالب. في غياب اتفاق، يشير CLEISS إلى أنه، بالنسبة لإقامة تقل عن ستة أشهر، يمكن للصندوق الفرنسي أن يسدّد جزافيًا نفقات الرعاية الطارئة، دون إلزام وبعد تسبيق النفقات. وبعد ستة أشهر، لا يعود الطالب الذي يتجاوز عمره 20 عامًا مشمولًا بالتأمين الصحي الفرنسي ويؤمَّن محليًا، لدى CFE أو لدى مؤمِّن خاص. راجعوا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج والأطفال. هم مستفيدو IGSS (الزوجة والأطفال دون 7 سنوات) إذا كان المنتسب أجيرًا منتسبًا، أو يبقون في النظام الفرنسي إن رافقوا منتدبًا، أو لهم عقدهم الخاص. راجعوا تأمين الأسرة المغتربة.

سائح (أقل من ثلاثة أشهر). لا تُشترط أي تأشيرة، لكن France Diplomatie تعدّ عقدًا يغطي الرعاية والاستشفاء والإعادة إلى الوطن لا غنى عنه، إذ لا تتحمل السفارة هذه النفقات.

تقترح CFE العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، دون استبيان صحي. والتكفل فوري إذا تم الانخراط قبل المغادرة أو خلال الأشهر الثلاثة التالية للاستقرار؛ وإلا فمدة الانتظار ثلاثة أشهر قبل سن 44 عامًا وستة أشهر بعد 45 عامًا. وفي الخارج، يتوقف الاسترداد على بلد الرعاية والعمل الطبي، بنسبة أو بمبلغ جزافي يطبَّق على النفقة الفعلية؛ وتفترض الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط. راجعوا اشتراكات CFE.

ويسدّد التأمين منذ الأورو الأول النفقات الفعلية ضمن سقوف العقد، مع إمكانية تكفل مباشر لدى المؤسسة، مما يتجنب ضمان الدفع الذي تشترطه العيادات الخاصة؛ وتحدد الفرنشيز ومدد الانتظار والاستثناءات الباقي على عاتق المؤمَّن عليه. راجعوا الأورو الأول.

العودة إلى فرنسا. يحتفظ المنخرط في CFE دون نشاط في فرنسا بحقوقه حتى ثلاثة أشهر بعد العودة وينتسب إلى CPAM (صندوق التأمين الصحي الأولي) في مكان إقامته بالنموذج S1106؛ ويفتح الأجير الذي يستأنف عقدًا في فرنسا حقوقه منذ الاستئناف. وفي غياب اتفاقية مع غواتيمالا، لا يستند رفع مدة الانتظار إلى اتفاق ويُؤكَّد لدى CPAM. راجعوا تأمين العودة إلى فرنسا.

• الاستشارة: استشارة خارجية في وحدات IGSS للمنتسب؛ وعلى عاتق المريض في القطاع الخاص ما لم يوجد عقد؛ وبحسب جدول بلدان CFE.
• الاستشفاء: شبكة IGSS للمنتسب؛ والنظام الفرنسي للمنتدب في حدود المنافع الفرنسية؛ وفي القطاع الخاص، يُشترط ضمان للدفع قبل التكفل، ومن هنا فائدة التكفل المباشر.
• الأدوية: بحسب قائمة النظام المحلي وتوفرها؛ وتُسدَّد وفق جداول CFE أو سقوف عقد دولي.
• الأسنان: يُتحقق من مدى تغطية IGSS لدى المعهد؛ وتطبق CFE والعقود الدولية سقوفها الخاصة.
• البصريات: تخص خصوصًا العقود الدولية، بسقوف لكل فترة تُقرأ في جدول الضمانات؛ ويوفر IGSS أجهزة تقويم عظام وأطرافًا اصطناعية بناءً على إشارة طبية.
• الأمومة: يغطيها برنامج المرض والأمومة والحوادث التابع لـIGSS للمنتسبات؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط؛ وتطبق العقود الدولية عمومًا مدة انتظار.

ويقدّم دليل الاستردادات وصفحة التأمين الصحي للمغتربين معالم؛ وتساعد Expavy على مقابلة هذه الخيارات بوضعكم.