Rimborso delle cure in Guatemala: chi rimborsa cosa secondo la sua situazione

Il Cleiss pubblica schede per i paesi legati alla Francia da una convenzione di sicurezza sociale: il Guatemala non vi figura. I due paesi non coordinano quindi i propri regimi: nessuna carta che dia accesso alle cure dei due paesi, nessuna totalizzazione dei periodi assicurativi, nessuna presa in carico incrociata. ameli.fr (il sito dell’Assurance Maladie, l’assicurazione malattia pubblica francese) ricorda che il lavoratore espatriato fuori dall’Unione europea rientra obbligatoriamente nel regime del paese di lavoro, che rimborsa le sue spese mediche, e che un contratto specifico, con l’assicurazione rimpatrio, può essere utile.

Quattro soggetti possono intervenire: il regime guatemalteco (IGSS per i dipendenti, rete pubblica), il regime francese mantenuto (distacco fuori convenzione), la CFE e un’assicurazione sanitaria internazionale. Le nozioni di base di rimborso e di quota a carico dell’assicurato aiutano a confrontare; l’organizzazione locale è descritta nella pagina sistema sanitario in Guatemala.

Dipendente con contratto locale. Il datore di lavoro lo iscrive all’IGSS, obbligatorio a partire da tre lavoratori; il dipendente è curato nelle unità dell’istituto dopo quattro contribuzioni negli ultimi sei mesi, e percepisce i due terzi del suo salario giornaliero in caso di incapacità. I suoi beneficiari sono la coniuge o compagna e i figli sotto i sette anni. Veda la nozione di contratto locale.

Dipendente distaccato. In un paese senza convenzione, il dipendente distaccato resta iscritto al regime francese per tre anni, rinnovabili una volta. È coperto nel limite delle prestazioni che avrebbe ricevuto per le stesse cure in Francia: invia alla sua cassa le fatture quietanzate con il modulo S 3125c, i suoi aventi diritto che lo accompagnano seguono la stessa procedura e quelli rimasti in Francia si rivolgono alla cassa di iscrizione. Un’astensione dal lavoro va dichiarata entro 48 ore. Veda distaccato.

Autonomo. Sottoscrive alla CFE, che copre la malattia-maternità per un autonomo, oppure un’assicurazione internazionale. L’iscrizione volontaria all’IGSS presuppone di essere già stati iscritti e non include le cure mediche.

Pensionato. Il modulo S1, riservato ai residenti dell’Unione europea, dello SEE, della Svizzera e del Regno Unito, non si applica. Il pensionato sceglie tra la CFE e un’assicurazione internazionale. Durante un soggiorno temporaneo in Francia, è rimborsato per le sue cure se percepisce una pensione di un regime di base che remunera almeno 15 anni di assicurazione e non esercita attività; il coniuge che lo accompagna non è coperto (Cleiss).

Studente. In assenza di accordo, il Cleiss indica che, per un soggiorno di meno di sei mesi, la cassa francese può rimborsare forfettariamente cure impreviste, senza obbligo e con anticipo delle spese. Oltre i sei mesi, lo studente di oltre 20 anni non è più preso in carico dall’assicurazione malattia francese e si assicura in loco, presso la CFE o un assicuratore privato. Veda assicurazione per studenti all’estero.

Coniuge e figli. Sono beneficiari dell’IGSS (coniuge e figli sotto i 7 anni) se il titolare è un dipendente iscritto, restano nel regime francese se accompagnano un distaccato, oppure hanno un proprio contratto. Veda assicurazione famiglia espatriata.

Turista (meno di tre mesi). Nessun visto è richiesto, ma France Diplomatie giudica indispensabile un contratto che copra cure, ricovero e rimpatrio, poiché l’ambasciata non si fa carico di tali spese.

La CFE propone l’offerta principale (30 anni e oltre), l’offerta giovani (sotto i 30 anni) e un’offerta per i pensionati, senza questionario sanitario. La presa in carico è immediata se l’adesione avviene prima della partenza o entro i tre mesi successivi al trasferimento; altrimenti la carenza è di tre mesi prima dei 44 anni e di sei mesi oltre i 45 anni. All’estero, il rimborso dipende dal paese di cura e dall’atto, con un tasso o un forfait applicato alla spesa effettiva; la maternità presuppone un concepimento successivo all’adesione. Veda contributi della CFE.

Un’assicurazione dal primo euro rimborsa le spese effettive nei massimali del contratto, con una presa in carico diretta possibile presso la struttura, il che evita la garanzia di pagamento richiesta dalle cliniche private; franchigie, carenze ed esclusioni determinano la quota a carico dell’assicurato. Veda primo euro.

Ritorno in Francia. L’aderente CFE senza attività in Francia conserva i propri diritti fino a tre mesi dopo il rientro e si iscrive alla CPAM della sua residenza con il modulo S1106; un dipendente che riprende un contratto in Francia apre i propri diritti fin dalla ripresa. In assenza di convenzione con il Guatemala, la revoca della carenza non poggia su un accordo e si conferma presso la CPAM. Veda assicurazione ritorno in Francia.

• Visita: visita ambulatoriale nelle unità dell’IGSS per un iscritto; a carico del paziente nel privato salvo contratto; secondo la tariffa per paese della CFE.
• Ricovero: rete dell’IGSS per un iscritto; regime francese per il distaccato nel limite delle prestazioni francesi; nel privato, una garanzia di pagamento è richiesta prima della presa in carico, da cui l’interesse di una presa in carico diretta.
• Medicinali: secondo l’elenco e la disponibilità del regime locale; rimborsati secondo le tariffe della CFE o i massimali di un contratto internazionale.
• Cure dentali: l’estensione della copertura dell’IGSS si verifica presso l’istituto; la CFE e i contratti internazionali applicano propri massimali.
• Ottica: rientra soprattutto nei contratti internazionali, con massimali per periodo da leggere nella tabella delle garanzie; l’IGSS fornisce apparecchi ortopedici e protesi su indicazione medica.
• Maternità: coperta dal programma malattia, maternità e infortuni dell’IGSS per le iscritte; la CFE esige un concepimento dopo l’adesione; i contratti internazionali applicano in genere una carenza.

La guida ai rimborsi e la pagina assicurazione sanitaria per espatriati forniscono dei punti di riferimento; Expavy aiuta a confrontare queste opzioni con la sua situazione.