Reembolso de la atención en Guatemala: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica fichas para los países vinculados a Francia por un convenio de seguridad social: Guatemala no figura en ellas. Los dos países no coordinan por tanto sus regímenes: no hay tarjeta que dé acceso a la atención de los dos países, ni totalización de los periodos de seguro, ni cobertura cruzada. ameli.fr (el portal del Seguro de Enfermedad francés) recuerda que el trabajador expatriado fuera de la Unión Europea depende obligatoriamente del régimen del país de trabajo, que le reembolsa sus gastos médicos, y que un contrato específico, junto con el seguro de repatriación, puede ser útil.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen guatemalteco (IGSS para los asalariados, red pública), el régimen francés mantenido (desplazamiento fuera de convenio), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de parte a cargo del paciente ayudan a comparar; la organización local se describe en la página sistema de salud en Guatemala.

Asalariado con contrato local. El empleador lo afilia al IGSS, obligatorio desde tres trabajadores; el asalariado recibe atención en las unidades del instituto tras cuatro cotizaciones en los seis últimos meses, y percibe los dos tercios de su salario diario en caso de incapacidad. Sus beneficiarios son su cónyuge o compañera y sus hijos menores de siete años. Véase la noción de contrato local.

Asalariado desplazado. En un país sin convenio, el asalariado desplazado permanece afiliado al régimen francés tres años, renovables una vez. Está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido por la misma atención en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, sus beneficiarios que lo acompañan siguen el mismo procedimiento y los que se han quedado en Francia se dirigen a la caja de afiliación. Una baja laboral debe declararse en 48 horas. Véase desplazado.

Autónomo. Contrata la CFE, que cubre la enfermedad-maternidad de un autónomo, o un seguro internacional. La afiliación voluntaria al IGSS supone haber estado ya afiliado y no incluye la atención médica.

Jubilado. El formulario S1, reservado a los residentes de la Unión Europea, del EEE, de Suiza y del Reino Unido, no se aplica. El jubilado elige entre la CFE y un seguro internacional. Durante una estancia temporal en Francia, recibe el reembolso de su atención si percibe una pensión de un régimen básico que retribuya al menos 15 años de seguro y no ejerce actividad; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto (CLEISS).

Estudiante. A falta de acuerdo, el CLEISS indica que, para una estancia de menos de seis meses, la caja francesa puede reembolsar a tanto alzado la atención imprevista, sin obligación y previo adelanto de los gastos. Pasados seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés y se asegura localmente, con la CFE o con un asegurador privado. Véase seguro de estudiante en el extranjero.

Cónyuge e hijos. Son beneficiarios del IGSS (cónyuge e hijos menores de 7 años) si el titular es un asalariado afiliado, permanecen en el régimen francés si acompañan a un desplazado, o tienen su propio contrato. Véase seguro de familia expatriada.

Turista (menos de tres meses). No se exige ningún visado, pero France Diplomatie considera indispensable un contrato que cubra la atención, la hospitalización y la repatriación, pues la embajada no se hace cargo de estos gastos.

La CFE propone una oferta principal (30 años o más), una oferta para jóvenes (menores de 30 años) y una oferta para jubilados, sin cuestionario de salud. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45 años. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del acto, con un porcentaje o un importe a tanto alzado aplicado al gasto real; la maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase cotizaciones de la CFE.

Un seguro de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato, con una cobertura directa posible ante el establecimiento, lo que evita la garantía de pago exigida por las clínicas privadas; las franquicias, carencias y exclusiones determinan la parte a cargo del paciente. Véase primer euro.

Regreso a Francia. El adherente de la CFE sin actividad en Francia conserva sus derechos hasta tres meses después del regreso y se afilia a la CPAM de su residencia con el formulario S1106; un asalariado que retoma un contrato en Francia abre sus derechos desde la reanudación. Sin convenio con Guatemala, la supresión de la carencia no se apoya en un acuerdo y se confirma con la CPAM. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: consulta externa en las unidades del IGSS para un afiliado; a cargo del paciente en el sector privado salvo contrato; según el baremo por país de la CFE.
• Hospitalización: red del IGSS para un afiliado; régimen francés para el desplazado dentro del límite de las prestaciones francesas; en el sector privado, se exige una garantía de pago antes de la atención, de ahí el interés de una cobertura directa.
• Medicamentos: según la lista y la disponibilidad del régimen local; reembolsados según los baremos de la CFE o los límites de un contrato internacional.
• Dental: la extensión de la cobertura del IGSS se verifica con el instituto; la CFE y los contratos internacionales aplican sus propios límites.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por periodo que se leen en la tabla de garantías; el IGSS suministra aparatos ortopédicos y prótesis por indicación médica.
• Maternidad: cubierta por el programa de enfermedad, maternidad y accidentes del IGSS para las afiliadas; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general una carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.