Remboursement des soins au Guatemala : qui rembourse quoi selon votre situation

Le Cleiss publie des fiches pour les pays liés à la France par une convention de sécurité sociale : le Guatemala n’y figure pas. Les deux pays ne coordonnent donc pas leurs régimes : pas de carte donnant accès aux soins des deux pays, pas de totalisation des périodes d’assurance, pas de prise en charge croisée. ameli.fr rappelle que le travailleur expatrié hors Union européenne relève obligatoirement du régime du pays de travail, qui rembourse ses frais médicaux, et qu’un contrat spécifique, avec l’assurance rapatriement, peut être utile.

Quatre acteurs peuvent intervenir : le régime guatémaltèque (IGSS pour les salariés, réseau public), le régime français maintenu (détachement hors convention), la CFE et une assurance santé internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer ; l’organisation locale est décrite sur la page système de santé au Guatemala.

Salarié en contrat local. L’employeur l’affilie à l’IGSS, obligatoire dès trois travailleurs ; le salarié est soigné dans les unités de l’institut après quatre cotisations dans les six derniers mois, et perçoit les deux tiers de son salaire journalier en cas d’incapacité. Ses bénéficiaires sont sa conjointe ou compagne et ses enfants de moins de sept ans. Voir la notion de contrat local.

Salarié détaché. Dans un pays sans convention, le salarié détaché reste affilié au régime français trois ans, renouvelables une fois. Il est couvert dans la limite des prestations qu’il aurait reçues pour les mêmes soins en France : il envoie à sa caisse les factures acquittées avec l’imprimé S 3125c, ses ayants droit qui l’accompagnent suivent la même procédure et ceux restés en France s’adressent à la caisse d’affiliation. Un arrêt de travail est à déclarer dans les 48 heures. Voir détaché.

Indépendant. Il souscrit à la CFE, qui couvre la maladie-maternité pour un indépendant, ou à une assurance internationale. L’affiliation volontaire à l’IGSS suppose d’avoir déjà été affilié et n’inclut pas les soins médicaux.

Retraité. Le formulaire S1, réservé aux résidents de l’Union européenne, de l’EEE, de la Suisse et du Royaume-Uni, ne s’applique pas. Le retraité choisit entre la CFE et une assurance internationale. Lors d’un séjour temporaire en France, il est remboursé de ses soins s’il perçoit une pension d’un régime de base rémunérant au moins 15 ans d’assurance et n’exerce pas d’activité ; le conjoint qui l’accompagne n’est pas couvert (Cleiss).

Étudiant. En l’absence d’accord, le Cleiss indique que, pour un séjour de moins de six mois, la caisse française peut rembourser forfaitairement des soins inopinés, sans obligation et sur avance des frais. Au-delà de six mois, l’étudiant de plus de 20 ans n’est plus pris en charge par l’assurance maladie française et s’assure localement, auprès de la CFE ou d’un assureur privé. Voir assurance étudiant à l’étranger.

Conjoint et enfants. Ils sont bénéficiaires de l’IGSS (conjointe et enfants de moins de 7 ans) si le titulaire est salarié affilié, restent au régime français s’ils accompagnent un détaché, ou ont leur propre contrat. Voir assurance famille expatriée.

Touriste (moins de trois mois). Aucun visa n’est exigé, mais France Diplomatie juge indispensable un contrat couvrant soins, hospitalisation et rapatriement, l’ambassade ne prenant pas ces frais en charge.

La CFE propose MondExpat (30 ans et plus), JeunExpat (moins de 30 ans) et une offre retraités, dont la cotisation dépend de l’âge et du pays, sans questionnaire de santé. La prise en charge est immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation ; sinon la carence est de trois mois avant 44 ans et de six mois au-delà de 45 ans. À l’étranger, le remboursement dépend du pays de soins et de l’acte, avec un taux ou un forfait appliqué à la dépense réelle ; la maternité suppose une conception postérieure à l’adhésion. Voir cotisations de la CFE.

Une assurance au premier euro rembourse les frais réels dans les plafonds du contrat, avec une prise en charge directe possible auprès de l’établissement, ce qui évite la garantie de paiement exigée par les cliniques privées ; les franchises, carences et exclusions déterminent le reste à charge. Voir 1er euro.

Retour en France. L’adhérent CFE sans activité en France conserve ses droits jusqu’à trois mois après le retour et s’affilie à la CPAM de sa résidence avec le formulaire S1106 ; un salarié qui reprend un contrat en France ouvre ses droits dès la reprise. Sans convention avec le Guatemala, la levée de la carence ne s’appuie pas sur un accord et se confirme auprès de la CPAM. Voir assurance retour en France.

• Consultation : consultation externe dans les unités de l’IGSS pour un affilié ; à la charge du patient dans le privé sauf contrat ; selon le barème pays de la CFE.
• Hospitalisation : réseau de l’IGSS pour un affilié ; régime français pour le détaché dans la limite des prestations françaises ; dans le privé, une garantie de paiement est exigée avant la prise en charge, d’où l’intérêt d’une prise en charge directe.
• Médicaments : selon la liste et la disponibilité du régime local ; remboursés selon les barèmes de la CFE ou les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire : l’étendue de la couverture de l’IGSS se vérifie auprès de l’institut ; la CFE et les contrats internationaux appliquent leurs propres plafonds.
• Optique : relève surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période à lire dans le tableau de garanties ; l’IGSS fournit des appareils orthopédiques et des prothèses sur indication médicale.
• Maternité : couverte par le programme maladie, maternité et accidents de l’IGSS pour les affiliées ; la CFE exige une conception après l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général une carence.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.