استرداد نفقات الرعاية في غوادلوب: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

غوادلوب مقاطعة وإقليم فرنسي في ما وراء البحار تُطبَّق فيهما القوانين واللوائح بحكم القانون (المادة 73 من الدستور). ويوضح الباب الخامس من الكتاب السابع من قانون الضمان الاجتماعي أن أحكامه تنطبق على غوادلوب على جميع المستفيدين من التشريع العام للضمان الاجتماعي (المادة L751-1). ويشير CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) إلى أن الخدمات في المقاطعات ما وراء البحار تدفعها صناديق CGSS وليس صناديق CPAM، وأن شرط الإقامة المستقرة والمنتظمة يستهدف غوادلوب صراحةً. فلا إجراء تنسيق دولي إذن يجب توقعه لإقامة على الإقليم الفرنسي وحده.

ويقوم الاسترداد على ثلاث طبقات: فالنظام العام يسترد على أساس نسبه؛ أما النسبة المخففة (ticket modérateur) والرسم الاستشفائي الجزافي وتجاوزات الأتعاب فتعود إلى التأمين الصحي التكميلي؛ والتكميلي الصحي التضامني، المجاني أو المدفوع بحسب الموارد، يغطي ذوي الدخل المحدود. ولذلك يتوقف المبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن على التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. وينظم دليل النظام الصحي في غوادلوب عرض الرعاية.

الأجير المحلي لا يلزمه إثبات مدة دنيا من النشاط: فممارسة نشاط مهني تكفي لفتح حقوقه (التأمين الصحي Assurance Maladie). ويستفيد من استرداد نفقات الرعاية بنسب النظام العام، ومن التعويضات اليومية عند التوقف عن العمل، ومن الخدمات المرتبطة بالأمومة وبحوادث العمل، وفق القواعد الوطنية. وتُحصَّل الاشتراكات محليًا: فصناديق CGSS تتولى مهمة التحصيل في المقاطعات ما وراء البحار (CGSS غوادلوب).

الأجير المرسَل من صاحب عمله في فرنسا الأم يعمل في فرنسا: فهو يخضع للنظام العام منذ بدء نشاطه، دون انتداب ولا نموذج تنسيق دولي، لأن غوادلوب جزء من الإقليم الوطني ولا يُطرح سؤال اتفاقية الضمان الاجتماعي. وتذكّر الخدمة العامة فقط بأنه يجب إبلاغ صندوقه وصاحب عمله بتغيير العنوان.

موظف الدولة المنقول إلى غوادلوب يحتفظ بوضعه؛ وتوضح الخدمة العامة أن العون العمومي قد يتبع هيئة تغطية صحية خاصة. ولا تسمّي المصادر المطلع عليها هذه الهيئة بالنسبة إلى غوادلوب: ويُتأكد منها لدى إدارته ولدى CGSS عند النقل.

المستقل مشمول بالتغطية منذ بدء نشاطه (التأمين الصحي Assurance Maladie). ويتبع الاسترداد نسب النظام العام؛ وطرائق الاشتراك والحقوق في التعويضات اليومية تُؤكد لدى CGSS وUrssaf (موعد Urssaf على الرقم 39 57، بحسب CGSS غوادلوب).

المتقاعد يُتكفل به بصفة إقامته المستقرة والمنتظمة في فرنسا: فيذكر CLEISS إقامة لا تقل عن 3 أشهر لمن لا نشاط له، ويشير التأمين الصحي (Assurance Maladie) إلى أنه عند المراقبة يجب أن يكون في إمكانه إثبات 6 أشهر من الإقامة خلال الأشهر الـ12 الأخيرة. ويحيل النموذج Cerfa S1106 إلى CGSS إذا لم تُفتح حقوقه تلقائيًا. ويستفيد المستفيدون من FSV أو من مخصص التضامن للمسنين من نسب مرتفعة: 80 % لأتعاب الأطباء وطبيب الأسنان والبصريات، و100 % للنقل (جدول التأمين الصحي Assurance Maladie). ويفصّل دليل التقاعد في غوادلوب المعاشات والنظام الضريبي.

من لا نشاط له يخضع لمعيار الإقامة نفسه. ويوضح CLEISS أن فتح الحقوق ليس تلقائيًا في حال انعدام النشاط أو التغطية المبنية على الإقامة وحدها أو الوصول إلى فرنسا: فيجب عندئذ ملء النموذج S1106 وإحالته إلى الهيئة التابع لها مكان الإقامة.

الطالب: بحسب الخدمة العامة، لا يغيّر نظامه عند أول تسجيل له في التعليم العالي ويبقى عمومًا في نظام والديه؛ ويصبح مؤمَّنًا مستقلًا في سن 18، ويمكنه طلب التأمين بصفته الشخصية منذ سن 16. ويمكنه تكملة استرداداته بتأمين طلابي تكميلي (mutuelle) أو بتأمين والديه أو بهيئة أخرى، وطلب التكميلي الصحي التضامني إذا كانت موارده ضعيفة. أما الطالب المنتمي إلى المنطقة الاقتصادية الأوروبية أو سويسرا فيبقى منتسبًا إلى نظام بلده الأصلي ويمكنه طلب البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي؛ والطالب من جنسية أخرى مشمول بالحماية الشاملة من المرض ويسجّل نفسه في موقع etudiant-etranger.ameli.fr. وبالنسبة إلى الدراسة في الخارج انطلاقًا من غوادلوب، تعرض صفحة تأمين الطالب في الخارج الحلول.

الزوج أو الزوجة يحتفظ بحقوقه الخاصة إذا كان مؤمَّنًا بصفته الشخصية، على أساس النشاط أو الإقامة. الأطفال القاصرون يمكن أن يكونوا من ذوي الحقوق؛ وتنتهي هذه الصفة في 30 سبتمبر من سنة بلوغهم 18 عامًا على أبعد تقدير، ويمكن للقاصر أن يكون مؤمَّنًا بصفته الشخصية منذ سن 16؛ ويمكن تسليم بطاقة Vitale منذ سن 12 بطلب من الوالدين (CLEISS).

المقيم في فرنسا الأم في إقامة قصيرة يحتفظ بصندوقه الأصلي ونظامه نفسه: فغوادلوب تخضع لتشريع الضمان الاجتماعي نفسه المطبق في فرنسا الأم. ولا تصف المصادر المطلع عليها قاعدة عملية خاصة بالمؤمَّنين لدى صندوق آخر في العبور (بطاقة Vitale، الدفع من طرف ثالث): ومن الحكمة طلبها من صندوقه قبل المغادرة وتوقع مساعدة للإخلاء. ويلاحظ CLEISS من جهة أخرى أن اللوائح الأوروبية للتنسيق تُطبَّق في غوادلوب، وهي منطقة نائية جدًا؛ وبالنسبة إلى زائر أجنبي، تتوقف التغطية على نظامه الخاص، ويُؤكد ذلك مع صندوقه ومع CGSS.

السفر خارج فرنسا انطلاقًا من غوادلوب: في أوروبا، يمكن لمؤمَّن في النظام الفرنسي مقيم في غوادلوب الحصول على البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي من CGSS، ويُطلب ذلك قبل المغادرة بـ15 يومًا على الأقل؛ ولا تغطي إلا الرعاية التي أصبحت ضرورية خلال الإقامة. وخارج أوروبا، لا يمكن أن تُسترد عند العودة، بعد الدفع في عين المكان، إلا الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة، بالنموذج S3125 أو انطلاقًا من حساب ameli، على أساس تعريفات فرنسية جزافية ودون تعويضات يومية؛ ويقدّر الطبيب المستشار مدى الاستعجال ولا يمكن الطعن في الرفض. ويوصي التأمين الصحي (Assurance Maladie) بعقد مساعدة أو تأمين، خصوصًا للبلدان التي تكون فيها النفقات مرتفعة جدًا. انظروا صفحة الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

العودة إلى فرنسا الأم تقتضي إبلاغ CGSS وطلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد: ويوضح CLEISS أن هذا الفتح ليس تلقائيًا عند تغيّر كبير في الوضع وأنه يجب عندئذ ملء النموذج Cerfa S1106. ولا تُذكر أي مدة انتظار (délai de carence) في المصادر المطلع عليها بشأن تغيير الإقامة هذا داخل الإقليم الوطني.

يغطي صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) الفرنسيين الذين يعيشون في الخارج، بعرض رئيسي وعرض للشباب وعرض للمتقاعدين. وما دام الفرنسي مقيمًا في غوادلوب، فهو يخضع للنظام العام؛ ولا يصبح الانضمام مفيدًا إلا عند المغادرة خارج فرنسا. ويفصّل دليل CFE الجداول التعريفية وفترات الانتظار.

التكميلي الصحي التضامني مجاني أو مدفوع بحسب الموارد. وبالنسبة إلى غوادلوب وغويانا ومارتينيك ولا ريونيون، تنشر الخدمة العامة سقوفًا سنوية أعلى من سقوف فرنسا الأم: لشخص واحد، 11,599 يورو في حالة المجانية ومن 11,599 إلى 15,659 يورو مع مساهمة؛ ولشخصين، 17,398 يورو ومن 17,398 إلى 23,488 يورو؛ ولثلاثة، 20,878 يورو ومن 20,878 إلى 28,185 يورو. ويغطي الحصة التكميلية في حدود تعريفات الضمان الاجتماعي، ويلغي تجاوزات الأتعاب والرسم الاستشفائي الجزافي والاقتطاع (franchise) والمساهمة الجزافية، ويتيح الدفع من طرف ثالث إذا احتُرم مسار الرعاية. ويصدر قرار الصندوق بعد شهرين على الأكثر من الطلب؛ وفي غياب الجواب، يُعتبر الطلب مقبولًا. ويتم الإجراء عبر حساب ameli أو بالنموذج Cerfa رقم 12504.

والتأمين الخاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي، لكن التأمين التكميلي يمول النسبة المخففة (ticket modérateur) والرسم الاستشفائي الجزافي والتجاوزات، والمساعدة تغطي التنقلات خارج فرنسا وعمليات الإخلاء التي تتجاوز النظام الإلزامي.

• الاستشارة: طبيب عام من القطاع 1 بسعر 36 يورو، يُسترد 70 % أي 23.20 يورو بعد المساهمة الجزافية البالغة 2 يورو؛ وخارج المسار، 12.60 يورو؛ وأخصائي من القطاع 1 بسعر 31.80 يورو، يُسترد 20.26 يورو في المسار (التأمين الصحي Assurance Maladie). ولا تشمل هذه الأمثلة الزيادات وتجاوزات الأتعاب.
• الاستشفاء: 80 % في مستشفى عام أو عيادة متعاقدة؛ والباقي (النسبة المخففة 20 %، والرسم الاستشفائي الجزافي 23 يورو في اليوم أو 17 يورو في الطب النفسي، وإضافات الراحة، والتجاوزات) على عاتق المؤمَّن. ويرتفع الاسترداد إلى 100 % في بعض الحالات: عمل طبي بمعامل 60 أو أكثر (أو بتعريفة 120 يورو أو أكثر)، أو إقامة تتجاوز 30 يومًا متتاليًا ابتداءً من اليوم الحادي والثلاثين، أو مرض طويل الأمد، أو حادث عمل أو مرض مهني. ولا يُستحق الرسم الاستشفائي الجزافي خصوصًا على الحوامل خلال الأشهر الأربعة الأخيرة من الحمل، وعن الولادة وخلال الأيام الـ12 التالية لها، وعلى المستفيدين من التكميلي الصحي التضامني.
• الأدوية: 65 % للخدمة الطبية المقدمة الرئيسية أو المهمة، و30 % للخدمة المتوسطة، و15 % للخدمة الضعيفة، و100 % للأدوية التي لا بديل لها والمكلفة بشكل خاص؛ ومبلغ جزافي (franchise) قدره 1 يورو على كل علبة.
• طب الأسنان: 60 % من التعريفة الأساسية لجراح الأسنان؛ ويسترد عرض «100 % Santé» دون مبلغ متبقٍ بعض التيجان وبعض الجسور والأطقم المتحركة من الراتنج، مع عقد تكميلي يوصف بالمسؤول، على أن يسلّم طبيب الأسنان عرض سعر.
• البصريات: 60 % للنظارات بوصفة طبية؛ ويغطي عرض «100 % Santé» دون مبلغ متبقٍ العدسات من الصنف A والإطارات بسعر 30 يورو على الأكثر؛ والتجديد كل سنتين ابتداءً من سن 16، باستثناء حالات خاصة.
• الأمومة: تُغطّى الفحوص الإلزامية لمتابعة الحمل بنسبة 100 % منذ التصريح بالحمل، الذي يجب أن يتم قبل نهاية الشهر الثالث؛ ومن اليوم الأول للشهر السادس إلى اليوم الثاني عشر بعد الولادة، تُسترد جميع النفقات القابلة للاسترداد بنسبة 100 %. وتُسترد أول صورتين بالموجات فوق الصوتية بنسبة 70 %، والثالثة بنسبة 100 %. وفحص الفم والأسنان الوقائي مجاني من الشهر الرابع إلى 6 أشهر بعد الولادة.
• التنقلات الصحية: نقل بموافقة مسبقة تقوم مقام الوصفة الطبية؛ ونفقات المرافق بشروط؛ ونسبة استرداد النقل 55 % في النظام العام (التأمين الصحي Assurance Maladie).