Reembolso de la asistencia sanitaria en Guadalupe: quién reembolsa qué según su situación

Guadalupe es un departamento y una región de ultramar donde las leyes y los reglamentos son aplicables de pleno derecho (artículo 73 de la Constitución). El título V del libro VII del código de la seguridad social precisa que sus disposiciones se aplican a Guadalupe para el conjunto de los beneficiarios de la legislación general de seguridad social (artículo L751-1). El CLEISS indica que, en los departamentos de ultramar, las prestaciones las abonan las CGSS y no las CPAM, y que la condición de residencia estable y regular se refiere expresamente a Guadalupe. No hay que prever, por tanto, ningún trámite de coordinación internacional para una estancia en el único territorio francés.

El reembolso se basa en tres niveles: el régimen general reembolsa sobre la base de sus porcentajes; el ticket moderador, el forfait hospitalario y los suplementos de honorarios dependen del seguro complementario de salud; la complementaria sanitaria solidaria, gratuita o de pago según los ingresos, cubre los ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la atención se describe en la guía sistema de salud en Guadalupe.

El asalariado local no tiene que justificar una duración mínima de actividad: el ejercicio de una actividad profesional basta para abrir sus derechos (Assurance Maladie). Se beneficia del reembolso de la asistencia a los porcentajes del régimen general, de las indemnizaciones diarias en caso de baja laboral y de las prestaciones ligadas a la maternidad y a los accidentes de trabajo, según las normas nacionales. Las cotizaciones se recaudan localmente: las CGSS asumen la misión de recaudación en los DOM (CGSS de Guadalupe).

El asalariado enviado por su empleador de la metrópoli ejerce en Francia: depende del régimen general desde el inicio de su actividad, sin desplazamiento ni formulario de coordinación internacional, ya que Guadalupe forma parte del territorio nacional y no se plantea la cuestión de un convenio de seguridad social. El servicio público recuerda solamente que hay que comunicar el cambio de dirección a su caja y a su empleador.

El funcionario del Estado trasladado a Guadalupe conserva su estatus; el servicio público precisa que un agente público puede depender de un organismo de cobertura sanitaria específico. Las fuentes consultadas no nombran este organismo para Guadalupe: se confirma con su administración y con la CGSS en el momento del traslado.

El autónomo queda cubierto desde el inicio de su actividad (Assurance Maladie). El reembolso sigue los porcentajes del régimen general; las modalidades de cotización y los derechos a las indemnizaciones diarias se confirman con la CGSS y la Urssaf (cita con la Urssaf en el 39 57, según la CGSS de Guadalupe).

El jubilado está cubierto en razón de su residencia estable y regular en Francia: el CLEISS cita una residencia de al menos 3 meses para una persona sin actividad, y la Assurance Maladie indica que, en caso de control, hay que poder justificar 6 meses de residencia en los últimos 12 meses. Transmite el formulario Cerfa S1106 a la CGSS si sus derechos no se abren automáticamente. Los beneficiarios del Fondo de Solidaridad de Vejez (FSV) o de la asignación de solidaridad a las personas mayores se benefician de porcentajes incrementados: 80 % para los honorarios médicos, el dentista y la óptica, y 100 % para el transporte (cuadro de la Assurance Maladie). La guía jubilación en Guadalupe detalla las pensiones y la fiscalidad.

La persona sin actividad depende del mismo criterio de residencia. El CLEISS precisa que la apertura de derechos no es automática en caso de ausencia de actividad, de cobertura basada únicamente en la residencia o de llegada a Francia: entonces hay que rellenar el formulario S1106 y enviarlo al organismo del lugar de residencia.

El estudiante: según el servicio público, no cambia de régimen en su primera inscripción en la enseñanza superior y sigue por lo general en el de sus padres; pasa a ser asegurado autónomo a los 18 años, y puede solicitar ser asegurado a título personal desde los 16. Puede completar sus reembolsos con una mutua estudiantil, la de sus padres u otro organismo, y solicitar la complementaria sanitaria solidaria si sus ingresos son bajos. Un estudiante nacional del Espacio Económico Europeo o de Suiza sigue afiliado al régimen de su país de origen y puede solicitar una tarjeta sanitaria europea; un estudiante de otra nacionalidad queda cubierto por la protección universal de enfermedad y se inscribe en el sitio etudiant-etranger.ameli.fr. Para estudios en el extranjero desde Guadalupe, la página seguro de estudiante en el extranjero presenta las soluciones.

El cónyuge conserva sus derechos propios si está asegurado a título personal, por criterio de actividad o de residencia. Los hijos menores pueden ser beneficiarios; este estatus termina como máximo el 30 de septiembre del año en que cumplen 18 años, y un menor puede ser asegurado a título personal desde los 16 años; la tarjeta Vitale puede expedirse desde los 12 años a petición de los padres (CLEISS).

El metropolitano en estancia de corta duración conserva su caja de origen y el mismo régimen: Guadalupe depende de la misma legislación de seguridad social que la metrópoli. Las fuentes consultadas no describen ninguna norma práctica propia de los asegurados de otra caja de paso (tarjeta Vitale, tercero pagador): es prudente pedirlas a su caja antes de la salida y prever una asistencia para las evacuaciones. El CLEISS señala además que los reglamentos europeos de coordinación se aplican en Guadalupe, región ultraperiférica; para un visitante extranjero, la cobertura depende de su propio régimen, que debe confirmarse con su caja y con la CGSS.

Un desplazamiento fuera de Francia desde Guadalupe: en Europa, un asegurado del régimen francés residente en Guadalupe puede obtener una tarjeta sanitaria europea en la CGSS, que debe solicitarse al menos 15 días antes de la salida; solo cubre la atención que se haya hecho necesaria durante la estancia. Fuera de Europa, solo la atención médica urgente e imprevista puede eventualmente reembolsarse a la vuelta, tras el pago in situ, con el formulario S3125 o desde la cuenta ameli, sobre la base de tarifas fijas francesas y sin indemnizaciones diarias; el médico asesor aprecia la urgencia y una denegación no puede impugnarse. La Assurance Maladie recomienda un contrato de asistencia o de seguro, en particular para los países donde los gastos son muy elevados. Véase la página sobre la repatriación y la asistencia.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CGSS y solicitar la apertura de derechos en la caja del nuevo lugar de residencia: el CLEISS precisa que esta apertura no es automática en un cambio significativo de situación y que entonces hay que rellenar el formulario Cerfa S1106. Las fuentes consultadas no mencionan ningún plazo de carencia para este cambio de residencia dentro del territorio nacional.

La Caisse des Français de l'Étranger (CFE, el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) cubre a los franceses que viven en el extranjero, con una oferta principal, una oferta para jóvenes y una oferta para jubilados. Mientras un francés resida en Guadalupe, depende del régimen general; la afiliación solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia. La guía CFE detalla los baremos y los plazos de carencia.

La complementaria sanitaria solidaria es gratuita o de pago según los ingresos. Para Guadalupe, Guayana, Martinica y La Reunión, el servicio público publica topes anuales superiores a los de la metrópoli: para una persona sola, 11 599 € en caso de gratuidad y de 11 599 a 15 659 € con participación; para dos personas, 17 398 € y de 17 398 a 23 488 €; para tres, 20 878 € y de 20 878 a 28 185 €. Cubre la parte complementaria dentro del límite de las tarifas de la seguridad social, suprime los suplementos de honorarios, el forfait hospitalario, la franquicia y la participación fija, y abre el tercero pagador si se respeta el itinerario de atención. La decisión de la caja llega como máximo 2 meses después de la solicitud; sin respuesta, la solicitud se considera aceptada. El trámite se hace a través de la cuenta ameli o con el formulario Cerfa n.º 12504.

Un seguro privado desde el primer euro no es necesario para el reembolso básico, pero un seguro complementario financia el ticket moderador, el forfait hospitalario y los suplementos, y una asistencia cubre los desplazamientos fuera de Francia y las evacuaciones que exceden del régimen obligatorio.

• Consulta: médico general del sector 1 a 36 €, reembolsado al 70 %, es decir, 23,20 € tras la participación fija de 2 €; fuera del itinerario, 12,60 €; especialista del sector 1 a 31,80 €, reembolsado con 20,26 € dentro del itinerario (Assurance Maladie). Los incrementos y los suplementos de honorarios no están incluidos en estos ejemplos.
• Hospitalización: 80 % en hospital público o clínica concertada; el resto (ticket moderador del 20 %, forfait hospitalario de 23 € al día o 17 € en psiquiatría, suplementos de confort, suplementos de honorarios) queda a cargo del asegurado. El reembolso pasa al 100 % en ciertos casos: acto de coeficiente 60 o más (o de tarifa de 120 € o más), estancia de más de 30 días consecutivos a partir del día 31, afección de larga duración, accidente de trabajo o enfermedad profesional. El forfait hospitalario no se debe en particular para las embarazadas durante los 4 últimos meses de embarazo, para el parto y en los 12 días siguientes, y para los beneficiarios de la complementaria sanitaria solidaria.
• Medicamentos: 65 % para un servicio médico prestado mayor o importante, 30 % para un servicio moderado, 15 % para un servicio bajo, 100 % para los medicamentos irremplazables y especialmente costosos; franquicia de 1 € por caja.
• Dental: 60 % de la tarifa base para el cirujano dentista; la oferta «100 % Santé» reembolsa sin gasto a cargo ciertas coronas, ciertos puentes y prótesis removibles de resina, con un contrato de seguro complementario denominado responsable, debiendo el dentista entregar un presupuesto.
• Óptica: 60 % para las gafas con receta; la oferta «100 % Santé» sin gasto a cargo cubre los cristales de clase A y las monturas de 30 € como máximo; renovación cada 2 años a partir de los 16 años, salvo casos particulares.
• Maternidad: los exámenes obligatorios del seguimiento del embarazo se cubren al 100 % desde la declaración de embarazo, que debe hacerse antes de que acabe el 3.er mes; desde el primer día del 6.º mes hasta el 12.º día después del parto, todos los gastos reembolsables lo son al 100 %. Las dos primeras ecografías se reembolsan al 70 %, la tercera al 100 %. Un examen bucodental de prevención es gratuito desde el 4.º mes hasta 6 meses después del parto.
• Desplazamientos sanitarios: transporte con acuerdo previo que equivale a una prescripción médica; gastos del acompañante con condiciones; el porcentaje de reembolso del transporte es del 55 % en el régimen general (Assurance Maladie).