Reembolso dos cuidados na Guadalupe: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A Guadalupe é um departamento e uma região de ultramar onde as leis e os regulamentos são aplicáveis de pleno direito (artigo 73.º da Constituição). O título V do livro VII do Código da Segurança Social precisa que as suas disposições se aplicam à Guadalupe para o conjunto dos beneficiários da legislação geral de segurança social (artigo L751-1). O CLEISS indica que, nos departamentos de ultramar, as prestações são pagas pelas CGSS e não pelas CPAM, e que a condição de residência estável e regular visa expressamente a Guadalupe. Nenhuma formalidade de coordenação internacional está, portanto, prevista para uma estadia no único território francês.

O reembolso assenta em três andares: o regime geral reembolsa com base nas suas taxas; o ticket moderador, o encargo hospitalar fixo e os excessos de honorários dependem do seguro complementar de saúde; a complementar de saúde solidária, gratuita ou paga consoante os recursos, cobre os rendimentos modestos. O valor a cargo do segurado depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização dos cuidados é descrita no guia sistema de saúde na Guadalupe.

O assalariado local não tem de justificar uma duração mínima de atividade: o exercício de uma atividade profissional basta para abrir os seus direitos (Assurance Maladie). Beneficia do reembolso dos cuidados às taxas do regime geral, dos subsídios diários em caso de baixa por doença e das prestações ligadas à maternidade e aos acidentes de trabalho, segundo as regras nacionais. As contribuições são cobradas localmente: as CGSS asseguram a missão de cobrança nos DOM (CGSS da Guadalupe).

O assalariado enviado pelo seu empregador da metrópole exerce em França: depende do regime geral desde o início da sua atividade, sem destacamento nem formulário de coordenação internacional, uma vez que a Guadalupe faz parte do território nacional e que a questão de uma convenção de segurança social não se coloca. O serviço público lembra apenas que é preciso assinalar a mudança de morada à sua caixa e ao seu empregador.

O funcionário do Estado transferido para a Guadalupe mantém o seu estatuto; o serviço público precisa que um agente público pode depender de um organismo de cobertura de saúde específico. As fontes consultadas não nomeiam esse organismo para a Guadalupe: confirma-se junto da sua administração e da CGSS aquando da transferência.

O independente é coberto desde o início da sua atividade (Assurance Maladie). O reembolso segue as taxas do regime geral; as modalidades de contribuição e os direitos aos subsídios diários confirmam-se junto da CGSS e da Urssaf (marcação Urssaf pelo 39 57, segundo a CGSS da Guadalupe).

O reformado é coberto a título da sua residência estável e regular em França: o CLEISS cita uma residência de pelo menos 3 meses para uma pessoa sem atividade, e a Assurance Maladie indica que, em caso de controlo, é preciso poder justificar 6 meses de residência nos últimos 12 meses. Transmite o formulário Cerfa S1106 à CGSS se os seus direitos não se abrirem automaticamente. Os beneficiários do FSV ou do subsídio de solidariedade às pessoas idosas beneficiam de taxas majoradas: 80 % para os honorários médicos, o dentista e a ótica, e 100 % para o transporte (quadro da Assurance Maladie). O guia reforma na Guadalupe detalha as pensões e a fiscalidade.

A pessoa sem atividade depende do mesmo critério de residência. O CLEISS precisa que a abertura dos direitos não é automática em caso de ausência de atividade, de cobertura fundada unicamente na residência ou de chegada a França: o formulário S1106 deve então ser preenchido e enviado ao organismo do local de residência.

O estudante: segundo o serviço público, não muda de regime na sua primeira inscrição no ensino superior e mantém-se em geral no dos pais; torna-se segurado autónomo aos 18 anos, e pode pedir para ser segurado a título pessoal desde os 16 anos. Pode completar os seus reembolsos com uma mutualidade estudantil, a dos pais ou outro organismo, e pedir a complementar de saúde solidária se os seus recursos forem baixos. Um estudante nacional do Espaço Económico Europeu ou da Suíça mantém-se inscrito no regime do seu país de origem e pode pedir um cartão europeu de seguro de doença; um estudante de outra nacionalidade é coberto pela proteção universal de doença e inscreve-se no sítio etudiant-etranger.ameli.fr. Para estudos no estrangeiro a partir da Guadalupe, a página seguro de estudante no estrangeiro apresenta as soluções.

O cônjuge conserva os seus direitos próprios se for segurado a título pessoal, por critério de atividade ou de residência. Os filhos menores podem ser beneficiários por dependência; este estatuto termina o mais tardar em 30 de setembro do ano dos seus 18 anos, e um menor pode ser segurado a título pessoal desde os 16 anos; o cartão Vitale pode ser emitido desde os 12 anos a pedido dos pais (CLEISS).

O metropolitano em estadia de curta duração mantém a sua caixa de origem e o mesmo regime: a Guadalupe depende da mesma legislação de segurança social que a metrópole. As fontes consultadas não descrevem uma regra prática própria dos segurados de outra caixa de passagem (cartão Vitale, terceiro pagador): é prudente pedi-las à sua caixa antes da partida e prever uma assistência para as evacuações. O CLEISS nota aliás que os regulamentos europeus de coordenação se aplicam na Guadalupe, região ultraperiférica; para um visitante estrangeiro, a cobertura depende do seu próprio regime, a confirmar com a sua caixa e a CGSS.

Uma deslocação fora de França a partir da Guadalupe: na Europa, um segurado do regime francês que resida na Guadalupe pode obter um cartão europeu de seguro de doença junto da CGSS, a pedir pelo menos 15 dias antes da partida; só cobre os cuidados que se tornaram necessários durante a estadia. Fora da Europa, apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem eventualmente ser reembolsados no regresso, após pagamento no local, com o formulário S3125 ou a partir da conta ameli, com base em tarifas forfetárias francesas e sem subsídios diários; o médico-conselheiro aprecia a urgência e uma recusa não pode ser contestada. A Assurance Maladie recomenda um contrato de assistência ou de seguro, nomeadamente para os países onde as despesas são muito elevadas. Ver a página sobre a repatriação e a assistência.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CGSS e pedir a abertura dos direitos junto da caixa do novo local de residência: o CLEISS precisa que esta abertura não é automática aquando de uma mudança significativa de situação e que é então preciso preencher o formulário Cerfa S1106. Nenhum prazo de carência é mencionado nas fontes consultadas para esta mudança de residência no interior do território nacional.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE) cobre os franceses que vivem no estrangeiro, com uma oferta principal, uma oferta jovens e uma oferta reformados. Enquanto um francês residir na Guadalupe, depende do regime geral; a adesão só se torna útil em caso de partida para fora de França. O guia CFE detalha as tabelas e os prazos de carência.

A complementar de saúde solidária é gratuita ou paga consoante os recursos. Para a Guadalupe, a Guiana, a Martinica e a Reunião, o serviço público publica limites anuais superiores aos da metrópole: para uma pessoa só, 11 599 € em caso de gratuitidade e de 11 599 a 15 659 € com participação; para duas pessoas, 17 398 € e de 17 398 a 23 488 €; para três, 20 878 € e de 20 878 a 28 185 €. Cobre a parte complementar no limite das tarifas da segurança social, suprime os excessos de honorários, o encargo hospitalar fixo, a franquia e a participação fixa, e abre o terceiro pagador se o percurso de cuidados for respeitado. A decisão da caixa ocorre o mais tardar 2 meses após o pedido; sem resposta, o pedido é considerado aceite. O trâmite faz-se através da conta ameli ou com o formulário Cerfa n.º 12504.

Um seguro privado ao primeiro euro não é necessário para o reembolso de base, mas um seguro complementar financia o ticket moderador, o encargo hospitalar fixo e os excessos, e uma assistência cobre as deslocações fora de França e as evacuações que excedem o regime obrigatório.

• Consulta: clínica geral de setor 1 a 36 €, reembolsada a 70 %, ou seja, 23,20 € após a participação fixa de 2 €; fora do percurso, 12,60 €; especialista de setor 1 a 31,80 €, reembolsado em 20,26 € no percurso (Assurance Maladie). As majorações e os excessos de honorários não estão incluídos nestes exemplos.
• Internamento: 80 % em hospital público ou clínica convencionada; o restante (ticket moderador de 20 %, encargo hospitalar fixo de 23 € por dia ou 17 € em psiquiatria, suplementos de conforto, excessos) fica a cargo do segurado. O reembolso passa a 100 % em certos casos: ato de coeficiente 60 ou mais (ou de tarifa de 120 € ou mais), estadia de mais de 30 dias consecutivos a partir do 31.º dia, doença de longa duração, acidente de trabalho ou doença profissional. O encargo hospitalar fixo não é devido nomeadamente pelas grávidas durante os 4 últimos meses de gravidez, pelo parto e nos 12 dias seguintes, e pelos beneficiários da complementar de saúde solidária.
• Medicamentos: 65 % para um serviço médico prestado importante ou maior, 30 % para um serviço moderado, 15 % para um serviço fraco, 100 % para os medicamentos insubstituíveis e particularmente caros; franquia de 1 € por embalagem.
• Dentária: 60 % da tarifa de base para o médico dentista; a oferta «100 % Santé» reembolsa sem encargo para o segurado certas coroas, certas pontes e próteses amovíveis em resina, com um contrato de seguro complementar dito responsável, devendo o dentista entregar um orçamento.
• Ótica: 60 % para os óculos com receita; a oferta «100 % Santé» sem encargo para o segurado cobre as lentes de classe A e as armações até 30 €; renovação de 2 em 2 anos a partir dos 16 anos, salvo casos particulares.
• Maternidade: os exames obrigatórios do acompanhamento da gravidez são cobertos a 100 % desde a declaração de gravidez, a fazer antes do fim do 3.º mês; do primeiro dia do 6.º mês ao 12.º dia após o parto, todas as despesas reembolsáveis são-no a 100 %. As duas primeiras ecografias são reembolsadas a 70 %, a terceira a 100 %. Um exame bucodentário de prevenção é gratuito do 4.º mês até 6 meses após o parto.
• Deslocações sanitárias: transporte mediante acordo prévio com valor de prescrição médica; despesas do acompanhante sob condições; a taxa de reembolso do transporte é de 55 % no regime geral (Assurance Maladie).