Remboursement des soins en Guadeloupe : qui rembourse quoi selon votre situation

La Guadeloupe est un département et une région d’outre-mer où les lois et règlements sont applicables de plein droit (article 73 de la Constitution). Le titre V du livre VII du code de la sécurité sociale précise que ses dispositions s’appliquent à la Guadeloupe pour l’ensemble des bénéficiaires de la législation générale de sécurité sociale (article L751-1). Le CLEISS indique que, dans les départements d’outre-mer, les prestations sont versées par les CGSS et non par les CPAM, et que la condition de résidence stable et régulière vise expressément la Guadeloupe. Aucune formalité de coordination internationale n’est donc à prévoir pour un séjour sur le seul territoire français.

Le remboursement repose sur trois étages : le régime général rembourse sur la base de ses taux ; le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires relèvent de la complémentaire santé ; la complémentaire santé solidaire, gratuite ou payante selon les ressources, couvre les revenus modestes. Le reste à charge dépend donc autant de la complémentaire que du régime obligatoire. L’organisation des soins est décrite dans le guide système de santé en Guadeloupe.

Le salarié local n’a pas à justifier d’une durée minimale d’activité : l’exercice d’une activité professionnelle suffit à ouvrir ses droits (Assurance Maladie). Il bénéficie du remboursement des soins aux taux du régime général, des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et des prestations liées à la maternité et aux accidents du travail, selon les règles nationales. Les cotisations sont collectées localement : les CGSS assurent la mission de recouvrement dans les DOM (CGSS de Guadeloupe).

Le salarié envoyé par son employeur de métropole exerce en France : il relève du régime général dès le début de son activité, sans détachement ni formulaire de coordination internationale, puisque la Guadeloupe fait partie du territoire national et que la question d’une convention de sécurité sociale ne se pose pas. Le service public rappelle seulement qu’il faut signaler le changement d’adresse à sa caisse et à son employeur.

Le fonctionnaire de l’État muté en Guadeloupe garde son statut ; le service public précise qu’un agent public peut dépendre d’un organisme de couverture santé spécifique. Les sources consultées ne nomment pas cet organisme pour la Guadeloupe : il se confirme auprès de son administration et de la CGSS lors de la mutation.

L’indépendant est couvert dès le début de son activité (Assurance Maladie). Le remboursement suit les taux du régime général ; les modalités de cotisation et les droits aux indemnités journalières se confirment auprès de la CGSS et de l’Urssaf (rendez-vous Urssaf au 39 57, selon la CGSS de Guadeloupe).

Le retraité est pris en charge au titre de sa résidence stable et régulière en France : le CLEISS cite une résidence d’au moins 3 mois pour une personne sans activité, et l’Assurance Maladie indique qu’en cas de contrôle, il faut pouvoir justifier de 6 mois de résidence sur les 12 derniers mois. Il transmet le formulaire Cerfa S1106 à la CGSS si ses droits ne s’ouvrent pas automatiquement. Les bénéficiaires du FSV ou de l’allocation de solidarité aux personnes âgées bénéficient de taux majorés : 80 % pour les honoraires médicaux, le dentiste et l’optique, et 100 % pour le transport (tableau de l’Assurance Maladie). Le guide retraite en Guadeloupe détaille les pensions et la fiscalité.

La personne sans activité relève du même critère de résidence. Le CLEISS précise que l’ouverture des droits n’est pas automatique en cas d’absence d’activité, de couverture fondée uniquement sur la résidence ou d’arrivée en France : le formulaire S1106 est alors à remplir et à adresser à l’organisme du lieu de résidence.

L’étudiant : selon le service public, il ne change pas de régime à sa première inscription dans l’enseignement supérieur et reste en général sur celui de ses parents ; il devient assuré autonome à 18 ans, et peut demander à être assuré à titre personnel dès 16 ans. Il peut compléter ses remboursements par une mutuelle étudiante, celle de ses parents ou un autre organisme, et demander la complémentaire santé solidaire si ses ressources sont faibles. Un étudiant ressortissant de l’Espace économique européen ou de la Suisse reste affilié au régime de son pays d’origine et peut demander une carte européenne d’assurance maladie ; un étudiant d’une autre nationalité est couvert par la protection universelle maladie et s’inscrit sur le site etudiant-etranger.ameli.fr. Pour des études à l’étranger depuis la Guadeloupe, la page assurance étudiant à l’étranger présente les solutions.

Le conjoint conserve ses droits propres s’il est assuré à titre personnel, sur critère d’activité ou de résidence. Les enfants mineurs peuvent être ayants droit ; ce statut prend fin au plus tard le 30 septembre de l’année de leurs 18 ans, et un mineur peut être assuré à titre personnel dès 16 ans ; la carte Vitale peut être délivrée dès 12 ans à la demande des parents (CLEISS).

Le métropolitain en séjour de courte durée garde sa caisse d’origine et le même régime : la Guadeloupe relève de la même législation de sécurité sociale que la métropole. Les sources consultées ne décrivent pas de règle pratique propre aux assurés d’une autre caisse de passage (carte Vitale, tiers payant) : il est prudent de les demander à sa caisse avant le départ et de prévoir une assistance pour les évacuations. Le CLEISS note par ailleurs que les règlements européens de coordination s’appliquent en Guadeloupe, région ultrapériphérique ; pour un visiteur étranger, la couverture dépend de son propre régime, à confirmer avec sa caisse et la CGSS.

Un déplacement hors de France depuis la Guadeloupe : en Europe, un assuré du régime français résidant en Guadeloupe peut obtenir une carte européenne d’assurance maladie auprès de la CGSS, à demander au moins 15 jours avant le départ ; elle ne couvre que les soins devenus nécessaires pendant le séjour. Hors Europe, seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent éventuellement être remboursés au retour, après paiement sur place, avec le formulaire S3125 ou depuis le compte ameli, sur la base de tarifs forfaitaires français et sans indemnités journalières ; le médecin-conseil apprécie l’urgence et un refus ne peut pas être contesté. L’Assurance Maladie recommande un contrat d’assistance ou d’assurance, notamment pour les pays où les frais sont très élevés. Voir la page sur le rapatriement et l’assistance.

Le retour en métropole suppose d’informer la CGSS et de demander l’ouverture des droits auprès de la caisse du nouveau lieu de résidence : le CLEISS précise que cette ouverture n’est pas automatique lors d’un changement significatif de situation et qu’il faut alors remplir le formulaire Cerfa S1106. Aucun délai de carence n’est mentionné dans les sources consultées pour ce changement de résidence à l’intérieur du territoire national.

La Caisse des Français de l’Étranger couvre les Français qui vivent à l’étranger, avec une offre principale, une offre jeunes et une offre retraités. Tant qu’un Français réside en Guadeloupe, il relève du régime général ; l’adhésion ne devient utile qu’en cas de départ hors de France. Le guide CFE détaille les barèmes et les délais de carence.

La complémentaire santé solidaire est gratuite ou payante selon les ressources. Pour la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique et La Réunion, le service public publie des plafonds annuels supérieurs à ceux de la métropole : pour une personne seule, 11 599 € en cas de gratuité et de 11 599 à 15 659 € avec participation ; pour deux personnes, 17 398 € et de 17 398 à 23 488 € ; pour trois, 20 878 € et de 20 878 à 28 185 €. Elle couvre la part complémentaire dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, supprime les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier, la franchise et la participation forfaitaire, et ouvre le tiers payant si le parcours de soins est respecté. La décision de la caisse intervient au plus tard 2 mois après la demande ; sans réponse, la demande est considérée comme acceptée. La démarche se fait via le compte ameli ou avec le formulaire Cerfa n° 12504.

Une assurance privée au premier euro n’est pas nécessaire pour le remboursement de base, mais une complémentaire finance le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les dépassements, et une assistance couvre les déplacements hors de France et les évacuations qui excèdent le régime obligatoire.

• Consultation : généraliste de secteur 1 à 36 €, remboursé 70 % soit 23,20 € après la participation forfaitaire de 2 € ; hors parcours, 12,60 € ; spécialiste de secteur 1 à 31,80 €, remboursé 20,26 € dans le parcours (Assurance Maladie). Les majorations et les dépassements d’honoraires ne sont pas inclus dans ces exemples.
• Hospitalisation : 80 % en hôpital public ou clinique conventionnée ; le reste (ticket modérateur de 20 %, forfait hospitalier de 23 € par jour ou 17 € en psychiatrie, suppléments de confort, dépassements) est à la charge de l’assuré. Le remboursement passe à 100 % dans certains cas : acte de coefficient 60 ou plus (ou de tarif de 120 € ou plus), séjour de plus de 30 jours consécutifs à partir du 31e jour, affection de longue durée, accident du travail ou maladie professionnelle. Le forfait hospitalier n’est pas dû notamment pour les femmes enceintes pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et dans les 12 jours suivants, et pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
• Médicaments : 65 % pour un service médical rendu majeur ou important, 30 % pour un service modéré, 15 % pour un service faible, 100 % pour les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux ; franchise de 1 € par boîte.
• Dentaire : 60 % du tarif de base pour le chirurgien-dentiste ; l’offre « 100 % Santé » rembourse sans reste à charge certaines couronnes, certains bridges et prothèses amovibles en résine, avec un contrat de complémentaire dit responsable, le dentiste devant remettre un devis.
• Optique : 60 % pour les lunettes sur ordonnance ; l’offre « 100 % Santé » sans reste à charge couvre les verres de classe A et les montures à 30 € au plus ; renouvellement tous les 2 ans à partir de 16 ans, sauf cas particuliers.
• Maternité : les examens obligatoires du suivi de grossesse sont pris en charge à 100 % dès la déclaration de grossesse, à faire avant la fin du 3e mois ; du premier jour du 6e mois au 12e jour après l’accouchement, tous les frais remboursables le sont à 100 %. Les deux premières échographies sont remboursées à 70 %, la troisième à 100 %. Un examen bucco-dentaire de prévention est gratuit du 4e mois à 6 mois après l’accouchement.
• Déplacements sanitaires : transport sur accord préalable valant prescription médicale ; frais de l’accompagnant sous conditions ; le taux de remboursement du transport est de 55 % au régime général (Assurance Maladie).