Rimborso delle cure in Guadalupa: chi rimborsa cosa secondo la sua situazione

La Guadalupa è un dipartimento e una regione d’oltremare dove le leggi e i regolamenti si applicano di pieno diritto (articolo 73 della Costituzione). Il titolo V del libro VII del codice della previdenza sociale precisa che le sue disposizioni si applicano alla Guadalupa per l’insieme dei beneficiari della legislazione generale di sicurezza sociale (articolo L751-1). Il CLEISS (Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale, l’ente francese di collegamento in materia di sicurezza sociale) indica che, nei dipartimenti d’oltremare, le prestazioni sono versate dalle CGSS e non dalle CPAM, e che la condizione di residenza stabile e regolare cita espressamente la Guadalupa. Nessuna formalità di coordinamento internazionale è quindi da prevedere per un soggiorno sul solo territorio francese.

Il rimborso poggia su tre livelli: il regime generale rimborsa sulla base delle sue aliquote; il ticket moderatore, la quota giornaliera di ricovero e i supplementi di onorari rientrano nell’assicurazione integrativa; la complémentaire santé solidaire, gratuita o a pagamento secondo le risorse, copre i redditi modesti. Le spese a carico dipendono quindi tanto dall’integrativa quanto dal regime obbligatorio. L’organizzazione delle cure è descritta nella guida sistema sanitario in Guadalupa.

Il dipendente locale non deve giustificare una durata minima di attività: l’esercizio di un’attività professionale basta ad aprire i suoi diritti (Assurance Maladie, l’assicurazione malattia pubblica francese). Beneficia del rimborso delle cure alle aliquote del regime generale, delle indennità giornaliere in caso di assenza dal lavoro e delle prestazioni legate alla maternità e agli infortuni sul lavoro, secondo le regole nazionali. I contributi sono riscossi localmente: le CGSS assicurano la funzione di riscossione nei DOM (CGSS della Guadalupa).

Il dipendente inviato dal datore di lavoro della Francia metropolitana esercita in Francia: rientra nel regime generale fin dall’inizio della sua attività, senza distacco né modulo di coordinamento internazionale, poiché la Guadalupa fa parte del territorio nazionale e la questione di una convenzione di sicurezza sociale non si pone. Il servizio pubblico ricorda soltanto che occorre segnalare il cambio di indirizzo alla propria cassa e al proprio datore di lavoro.

Il funzionario dello Stato trasferito in Guadalupa mantiene il proprio status; il servizio pubblico precisa che un agente pubblico può dipendere da un ente di copertura sanitaria specifico. Le fonti consultate non nominano questo ente per la Guadalupa: lo si conferma presso la propria amministrazione e la CGSS al momento del trasferimento.

L’autonomo è coperto fin dall’inizio della sua attività (Assurance Maladie). Il rimborso segue le aliquote del regime generale; le modalità di contribuzione e i diritti alle indennità giornaliere si confermano presso la CGSS e l’Urssaf (l’ente di riscossione dei contributi sociali) (appuntamento Urssaf al 39 57, secondo la CGSS della Guadalupa).

Il pensionato è preso in carico in base alla sua residenza stabile e regolare in Francia: il CLEISS cita una residenza di almeno 3 mesi per una persona senza attività, e l’Assurance Maladie indica che, in caso di controllo, occorre poter giustificare 6 mesi di residenza negli ultimi 12 mesi. Trasmette il modulo Cerfa S1106 alla CGSS se i suoi diritti non si aprono automaticamente. I beneficiari del FSV o dell’assegno di solidarietà per le persone anziane beneficiano di aliquote maggiorate: 80% per gli onorari medici, il dentista e l’ottica, e 100% per il trasporto (tabella dell’Assurance Maladie). La guida pensione in Guadalupa illustra nel dettaglio le pensioni e la fiscalità.

La persona senza attività rientra nello stesso criterio di residenza. Il CLEISS precisa che l’apertura dei diritti non è automatica in caso di assenza di attività, di copertura fondata unicamente sulla residenza o di arrivo in Francia: il modulo S1106 è allora da compilare e da inviare all’ente del luogo di residenza.

Lo studente: secondo il servizio pubblico, non cambia regime alla sua prima iscrizione all’istruzione superiore e resta in genere in quello dei genitori; diventa assicurato autonomo a 18 anni, e può chiedere di essere assicurato a titolo personale già a 16 anni. Può integrare i propri rimborsi con una mutua studentesca, quella dei genitori o un altro ente, e chiedere la complémentaire santé solidaire se le sue risorse sono ridotte. Uno studente cittadino dello Spazio economico europeo o della Svizzera resta affiliato al regime del suo paese d’origine e può chiedere una tessera europea di assicurazione malattia; uno studente di un’altra nazionalità è coperto dalla protezione universale malattia e si iscrive sul sito etudiant-etranger.ameli.fr. Per studi all’estero dalla Guadalupa, la pagina assicurazione studentesca all’estero presenta le soluzioni.

Il coniuge conserva i propri diritti se è assicurato a titolo personale, in base al criterio di attività o di residenza. I figli minori possono essere aventi diritto; questo status termina al più tardi il 30 settembre dell’anno dei loro 18 anni, e un minore può essere assicurato a titolo personale già a 16 anni; la carta Vitale può essere rilasciata già a 12 anni su richiesta dei genitori (CLEISS).

Il cittadino della Francia metropolitana in soggiorno di breve durata mantiene la propria cassa di origine e lo stesso regime: la Guadalupa rientra nella stessa legislazione di sicurezza sociale della Francia metropolitana. Le fonti consultate non descrivono alcuna regola pratica propria degli assicurati di un’altra cassa di passaggio (carta Vitale, terzo pagante): è prudente chiederle alla propria cassa prima della partenza e prevedere un’assistenza per le evacuazioni. Il CLEISS nota inoltre che i regolamenti europei di coordinamento si applicano in Guadalupa, regione ultraperiferica; per un visitatore straniero, la copertura dipende dal suo regime, da confermare con la sua cassa e la CGSS.

Uno spostamento fuori dalla Francia dalla Guadalupa: in Europa, un assicurato del regime francese residente in Guadalupa può ottenere una tessera europea di assicurazione malattia presso la CGSS, da richiedere almeno 15 giorni prima della partenza; copre solo le cure divenute necessarie durante il soggiorno. Fuori dall’Europa, solo le cure mediche urgenti e impreviste possono eventualmente essere rimborsate al ritorno, dopo pagamento sul posto, con il modulo S3125 o dall’account ameli, sulla base di tariffe forfettarie francesi e senza indennità giornaliere; il medico-consulente valuta l’urgenza e un rifiuto non può essere contestato. L’Assurance Maladie raccomanda un contratto di assistenza o di assicurazione, in particolare per i paesi in cui le spese sono molto elevate. Si veda la pagina su rimpatrio e assistenza.

Il ritorno nella Francia metropolitana presuppone di informare la CGSS e di chiedere l’apertura dei diritti presso la cassa del nuovo luogo di residenza: il CLEISS precisa che questa apertura non è automatica in caso di cambio significativo di situazione e che occorre allora compilare il modulo Cerfa S1106. Nelle fonti consultate non è menzionato alcun periodo di carenza per questo cambio di residenza all’interno del territorio nazionale.

La Caisse des Français de l’Étranger (CFE) copre i francesi che vivono all’estero, con un’offerta principale, un’offerta giovani e un’offerta pensionati. Finché un francese risiede in Guadalupa, rientra nel regime generale; l’adesione diventa utile solo in caso di partenza fuori dalla Francia. La guida CFE illustra nel dettaglio le tariffe e i periodi di carenza.

La complémentaire santé solidaire è gratuita o a pagamento secondo le risorse. Per la Guadalupa, la Guyana francese, la Martinica e La Réunion, il servizio pubblico pubblica massimali annui superiori a quelli della Francia metropolitana: per una persona sola, 11.599 € in caso di gratuità e da 11.599 a 15.659 € con partecipazione; per due persone, 17.398 € e da 17.398 a 23.488 €; per tre, 20.878 € e da 20.878 a 28.185 €. Copre la quota complementare nel limite delle tariffe della sicurezza sociale, elimina i supplementi di onorari, la quota giornaliera di ricovero, la franchigia e la partecipazione forfettaria, e apre il terzo pagante se il percorso di cura è rispettato. La decisione della cassa interviene al più tardi 2 mesi dopo la richiesta; in assenza di risposta, la richiesta si considera accettata. La pratica si fa tramite l’account ameli o con il modulo Cerfa n. 12504.

Un’assicurazione privata al primo euro non è necessaria per il rimborso di base, ma un’integrativa finanzia il ticket moderatore, la quota giornaliera di ricovero e i supplementi, e un’assistenza copre gli spostamenti fuori dalla Francia e le evacuazioni che eccedono il regime obbligatorio.

• Visita: medico generico di settore 1 a 36 €, rimborsato al 70%, cioè 23,20 € dopo la partecipazione forfettaria di 2 €; fuori dal percorso, 12,60 €; specialista di settore 1 a 31,80 €, rimborsato 20,26 € nel percorso (Assurance Maladie). Le maggiorazioni e i supplementi di onorari non sono inclusi in questi esempi.
• Ricovero: 80% in ospedale pubblico o clinica convenzionata; il resto (ticket moderatore del 20%, quota giornaliera di ricovero di 23 € al giorno o 17 € in psichiatria, supplementi di comfort, supplementi di onorari) è a carico dell’assicurato. Il rimborso passa al 100% in alcuni casi: atto di coefficiente 60 o superiore (o di tariffa di 120 € o superiore), degenza di oltre 30 giorni consecutivi a partire dal 31° giorno, malattia di lunga durata, infortunio sul lavoro o malattia professionale. La quota giornaliera di ricovero non è dovuta in particolare per le donne incinte durante gli ultimi 4 mesi di gravidanza, per il parto e nei 12 giorni successivi, e per i beneficiari della complémentaire santé solidaire.
• Farmaci: 65% per un beneficio terapeutico maggiore o importante, 30% per un beneficio moderato, 15% per un beneficio scarso, 100% per i farmaci insostituibili e particolarmente costosi; franchigia di 1 € a confezione.
• Dentale: 60% della tariffa di base per il dentista; l’offerta « 100% Santé » rimborsa senza spese a carico alcune corone, alcuni ponti e protesi rimovibili in resina, con un contratto di integrativa detto responsabile, dovendo il dentista consegnare un preventivo.
• Ottica: 60% per gli occhiali su prescrizione; l’offerta « 100% Santé » senza spese a carico copre le lenti di classe A e le montature a 30 € al massimo; rinnovo ogni 2 anni a partire dai 16 anni, salvo casi particolari.
• Maternità: gli esami obbligatori del monitoraggio della gravidanza sono presi in carico al 100% fin dalla dichiarazione di gravidanza, da fare prima della fine del 3° mese; dal primo giorno del 6° mese al 12° giorno dopo il parto, tutte le spese rimborsabili lo sono al 100%. Le prime due ecografie sono rimborsate al 70%, la terza al 100%. Una visita odontoiatrica di prevenzione è gratuita dal 4° mese a 6 mesi dopo il parto.
• Spostamenti sanitari: trasporto previo accordo preventivo avente valore di prescrizione medica; spese dell’accompagnatore a determinate condizioni; l’aliquota di rimborso del trasporto è del 55% nel regime generale (Assurance Maladie).