Erstattung von Behandlungskosten in Guadeloupe: wer was erstattet, je nach Situation

Guadeloupe ist ein Überseedepartement und eine Überseeregion, in der die Gesetze und Verordnungen von Rechts wegen gelten (Artikel 73 der Verfassung). Titel V des Buches VII des Code de la sécurité sociale stellt klar, dass seine Bestimmungen in Guadeloupe für alle Begünstigten der allgemeinen Sozialversicherungsgesetzgebung gelten (Artikel L751-1). Das CLEISS gibt an, dass in den Überseedepartements die Leistungen von den CGSS und nicht von den CPAM gezahlt werden und dass die Bedingung des stabilen und rechtmäßigen Wohnsitzes ausdrücklich Guadeloupe einbezieht. Für einen Aufenthalt allein auf französischem Staatsgebiet ist daher keine internationale Koordinierungsformalität vorzusehen.

Die Erstattung beruht auf drei Stufen: Das allgemeine System erstattet auf Grundlage seiner Sätze; die Selbstbeteiligung (ticket modérateur), der Krankenhauspauschalbetrag und die Honorarüberschreitungen sind Sache der Zusatzversicherung; die Complémentaire santé solidaire, je nach Einkommen kostenlos oder kostenpflichtig, deckt die niedrigen Einkommen ab. Der Eigenanteil hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation der Versorgung beschreibt der Ratgeber Gesundheitssystem in Guadeloupe.

Der örtliche Arbeitnehmer muss keine Mindestdauer der Tätigkeit nachweisen: Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit genügt, um seine Ansprüche zu eröffnen (Assurance Maladie). Er erhält die Erstattung der Behandlungskosten nach den Sätzen des allgemeinen Systems, Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit und die Leistungen bei Mutterschaft und Arbeitsunfällen, nach den nationalen Regeln. Die Beiträge werden vor Ort eingezogen: Die CGSS übernehmen in den Überseedepartements die Aufgabe des Beitragseinzugs (CGSS de Guadeloupe).

Der vom Arbeitgeber aus dem Mutterland entsandte Arbeitnehmer arbeitet in Frankreich: Er gehört ab Beginn seiner Tätigkeit zum allgemeinen System, ohne Entsendung und ohne internationales Koordinierungsformular, da Guadeloupe zum Staatsgebiet gehört und die Frage eines Sozialversicherungsabkommens sich nicht stellt. Der service-public erinnert nur daran, dass die Adressänderung seiner Kasse und seinem Arbeitgeber zu melden ist.

Der nach Guadeloupe versetzte Staatsbeamte behält seinen Status; der service-public stellt klar, dass ein öffentlich Bediensteter von einer besonderen Gesundheitsabsicherungsstelle abhängen kann. Die eingesehenen Quellen nennen diese Stelle für Guadeloupe nicht: Man bestätigt sie bei der Versetzung bei seiner Verwaltung und bei der CGSS.

Der Selbstständige ist ab Beginn seiner Tätigkeit abgesichert (Assurance Maladie). Die Erstattung folgt den Sätzen des allgemeinen Systems; die Beitragsmodalitäten und die Ansprüche auf Krankengeld bestätigt man bei der CGSS und der Urssaf (Beitragseinzugsstelle; Termine bei der Urssaf unter 39 57, laut CGSS von Guadeloupe).

Der Rentner wird aufgrund seines stabilen und rechtmäßigen Wohnsitzes in Frankreich übernommen: Das CLEISS nennt einen Wohnsitz von mindestens 3 Monaten für eine Person ohne Erwerbstätigkeit, und die Assurance Maladie gibt an, dass man bei einer Kontrolle 6 Monate Wohnsitz innerhalb der letzten 12 Monate nachweisen können muss. Er übermittelt das Formular Cerfa S1106 an die CGSS, wenn sich seine Ansprüche nicht automatisch eröffnen. Bezieher des FSV (Fonds de solidarité vieillesse) oder der Aspa (allocation de solidarité aux personnes âgées, Grundsicherung im Alter) erhalten erhöhte Sätze: 80 % für ärztliche Honorare, Zahnarzt und Optik und 100 % für den Transport (Tabelle der Assurance Maladie). Der Ratgeber Ruhestand in Guadeloupe beschreibt Renten und Besteuerung im Einzelnen.

Die Person ohne Erwerbstätigkeit unterliegt demselben Wohnsitzkriterium. Das CLEISS stellt klar, dass die Eröffnung der Ansprüche bei fehlender Erwerbstätigkeit, bei einer allein auf dem Wohnsitz beruhenden Absicherung oder bei der Ankunft in Frankreich nicht automatisch erfolgt: Das Formular S1106 ist dann auszufüllen und an die Stelle am Wohnort zu senden.

Der Studierende: Laut service-public wechselt er bei seiner ersten Einschreibung im Hochschulbereich das System nicht und bleibt in der Regel im System seiner Eltern; er wird mit 18 Jahren eigenständig versichert und kann bereits ab 16 Jahren beantragen, selbst versichert zu werden. Er kann seine Erstattungen durch eine studentische Zusatzversicherung (mutuelle étudiante), die seiner Eltern oder eine andere Stelle ergänzen und bei geringem Einkommen die Complémentaire santé solidaire beantragen. Ein Studierender aus dem Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz bleibt im System seines Herkunftslandes versichert und kann eine Europäische Krankenversicherungskarte beantragen; ein Studierender anderer Staatsangehörigkeit ist durch die Protection universelle maladie abgesichert und meldet sich auf der Website etudiant-etranger.ameli.fr an. Für ein Studium im Ausland von Guadeloupe aus stellt die Seite Studierendenversicherung im Ausland die Lösungen vor.

Der Ehepartner behält seine eigenen Ansprüche, wenn er selbst versichert ist, nach dem Kriterium der Tätigkeit oder des Wohnsitzes. Minderjährige Kinder können Angehörige sein; dieser Status endet spätestens am 30. September des Jahres, in dem sie 18 werden, und ein Minderjähriger kann bereits ab 16 Jahren selbst versichert werden; die Carte Vitale kann auf Antrag der Eltern bereits ab 12 Jahren ausgestellt werden (CLEISS).

Der Besucher aus dem Mutterland bei einem Kurzaufenthalt behält seine bisherige Kasse und dasselbe System: Guadeloupe unterliegt derselben Sozialversicherungsgesetzgebung wie das Mutterland. Die eingesehenen Quellen beschreiben keine praktische Regel für Versicherte einer anderen, durchreisenden Kasse (Carte Vitale, Direktabrechnung): Es ist ratsam, sie vor der Abreise bei seiner Kasse zu erfragen und eine Assistance für Evakuierungen vorzusehen. Das CLEISS vermerkt zudem, dass die europäischen Koordinierungsverordnungen in Guadeloupe, einem Gebiet in äußerster Randlage, gelten; für einen ausländischen Besucher hängt die Absicherung von seinem eigenen System ab, was mit seiner Kasse und der CGSS zu bestätigen ist.

Eine Reise außerhalb Frankreichs von Guadeloupe aus: In Europa kann ein im französischen System Versicherter mit Wohnsitz in Guadeloupe bei der CGSS eine Europäische Krankenversicherungskarte erhalten, die mindestens 15 Tage vor der Abreise zu beantragen ist; sie deckt nur die während des Aufenthalts notwendig gewordenen Behandlungen. Außerhalb Europas können nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen gegebenenfalls bei der Rückkehr erstattet werden, nach Zahlung vor Ort, mit dem Formular S3125 oder über das ameli-Konto, auf Grundlage französischer Pauschaltarife und ohne Krankengeld; der Vertrauensarzt beurteilt die Dringlichkeit, und eine Ablehnung kann nicht angefochten werden. Die Assurance Maladie empfiehlt einen Assistance- oder Versicherungsvertrag, insbesondere für Länder, in denen die Kosten sehr hoch sind. Siehe die Seite zu Rückführung und Assistance.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CGSS zu informieren und die Eröffnung der Ansprüche bei der Kasse des neuen Wohnorts zu beantragen: Das CLEISS stellt klar, dass diese Eröffnung bei einer wesentlichen Änderung der Situation nicht automatisch erfolgt und dann das Formular Cerfa S1106 auszufüllen ist. In den eingesehenen Quellen wird für diesen Wohnsitzwechsel innerhalb des Staatsgebiets keine Karenzzeit genannt.

Die Caisse des Français de l’Étranger sichert Franzosen ab, die im Ausland leben, mit einem Hauptangebot, einem Angebot für Jugendliche und einem Angebot für Rentner. Solange ein Franzose in Guadeloupe wohnt, gehört er zum allgemeinen System; der Beitritt wird erst nützlich, wenn man Frankreich verlässt. Der Ratgeber CFE beschreibt die Tarife und die Karenzzeiten im Einzelnen.

Die Complémentaire santé solidaire ist je nach Einkommen kostenlos oder kostenpflichtig. Für Guadeloupe, Französisch-Guayana, Martinique und La Réunion veröffentlicht der service-public jährliche Grenzen, die über denen des Mutterlands liegen: für eine alleinstehende Person 11.599 € bei Kostenfreiheit und 11.599 bis 15.659 € mit Beteiligung; für zwei Personen 17.398 € und 17.398 bis 23.488 €; für drei 20.878 € und 20.878 bis 28.185 €. Sie deckt den Zusatzanteil im Rahmen der Sozialversicherungstarife, beseitigt die Honorarüberschreitungen, den Krankenhauspauschalbetrag, den Selbstbehalt und die Pauschalbeteiligung und eröffnet die Direktabrechnung, wenn der Behandlungspfad eingehalten wird. Die Entscheidung der Kasse ergeht spätestens 2 Monate nach dem Antrag; ohne Antwort gilt der Antrag als angenommen. Das Verfahren läuft über das ameli-Konto oder mit dem Formular Cerfa Nr. 12504.

Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung nicht nötig, aber eine Zusatzversicherung finanziert die Selbstbeteiligung, den Krankenhauspauschalbetrag und die Überschreitungen, und eine Assistance deckt Reisen außerhalb Frankreichs und Evakuierungen ab, die über das Pflichtsystem hinausgehen.

• Konsultation: Allgemeinarzt in Sektor 1 zu 36 €, erstattet zu 70 %, also 23,20 € nach der Pauschalbeteiligung von 2 €; außerhalb des Pfades 12,60 €; Facharzt in Sektor 1 zu 31,80 €, im Pfad mit 20,26 € erstattet (Assurance Maladie). Zuschläge und Honorarüberschreitungen sind in diesen Beispielen nicht enthalten.
• Krankenhausaufenthalt: 80 % im öffentlichen Krankenhaus oder in einer vertragsgebundenen Klinik; der Rest (Selbstbeteiligung von 20 %, Krankenhauspauschalbetrag von 23 € pro Tag oder 17 € in der Psychiatrie, Komfortzuschläge, Überschreitungen) geht zulasten des Versicherten. Die Erstattung steigt in bestimmten Fällen auf 100 %: Leistung mit Koeffizient 60 oder mehr (oder mit einem Tarif von 120 € oder mehr), Aufenthalt von mehr als 30 aufeinanderfolgenden Tagen ab dem 31. Tag, Langzeiterkrankung, Arbeitsunfall oder Berufskrankheit. Der Krankenhauspauschalbetrag ist insbesondere nicht geschuldet für Schwangere in den letzten 4 Schwangerschaftsmonaten, für die Entbindung und in den 12 folgenden Tagen sowie für Bezieher der Complémentaire santé solidaire.
• Medikamente: 65 % bei schwerwiegendem oder wichtigem medizinischem Nutzen, 30 % bei mäßigem Nutzen, 15 % bei geringem Nutzen, 100 % für unersetzliche und besonders teure Arzneimittel; Selbstbehalt von 1 € pro Packung.
• Zahnbehandlung: 60 % des Basistarifs für den Zahnarzt; das Angebot „100 % Santé“ erstattet ohne Eigenanteil bestimmte Kronen, bestimmte Brücken und herausnehmbare Kunststoffprothesen, mit einem sogenannten verantwortungsvollen Zusatzversicherungsvertrag, wobei der Zahnarzt einen Kostenvoranschlag aushändigen muss.
• Optik: 60 % für Brillen auf Verordnung; das Angebot „100 % Santé“ ohne Eigenanteil deckt Gläser der Klasse A und Fassungen zu höchstens 30 €; Erneuerung alle 2 Jahre ab 16 Jahren, außer in besonderen Fällen.
• Mutterschaft: Die Pflichtuntersuchungen der Schwangerenvorsorge werden ab der Meldung der Schwangerschaft zu 100 % übernommen, die vor Ende des 3. Monats zu erfolgen hat; vom ersten Tag des 6. Monats bis zum 12. Tag nach der Entbindung werden alle erstattungsfähigen Kosten zu 100 % erstattet. Die ersten beiden Ultraschalluntersuchungen werden zu 70 % erstattet, die dritte zu 100 %. Eine zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung ist vom 4. Monat bis 6 Monate nach der Entbindung kostenlos.
• Medizinisch bedingte Reisen: Transport nach vorheriger Genehmigung, die als ärztliche Verordnung gilt; Kosten der Begleitperson unter Bedingungen; der Erstattungssatz für den Transport beträgt im allgemeinen System 55 % (Assurance Maladie).