Rimborso delle cure in Lesotho: chi rimborsa cosa a seconda della sua situazione

Il CLEISS pubblica l’elenco degli Stati e territori legati alla Francia da un accordo di sicurezza sociale. Il Lesotho non vi figura: non esiste alcun coordinamento tra il regime francese e il dispositivo locale, né totalizzazione dei periodi, né presa in carico incrociata. Le cure ricevute sul posto sono fatturate al paziente, che anticipa le spese.

Possono intervenire quattro soggetti a seconda dello status: il dispositivo locale del datore di lavoro, il regime francese mantenuto per il distaccato, la CFE e un’assicurazione sanitaria internazionale. La decisione si prende prima della partenza; le nozioni di base di rimborso, di quota a carico e di evacuazione medica aiutano a confrontare.

France Diplomatie definisce indispensabile un contratto che copra spese mediche, chirurgia, ricovero e rimpatrio sanitario: senza di esso, l’accesso alle cure può essere negato, anche in emergenza vitale, e l’ambasciata di Francia non può farsi carico di alcuna spesa. Il funzionamento delle strutture è descritto in il sistema sanitario del Lesotho.

Il lavoratore con contratto locale dipende dalla copertura proposta dal suo datore di lavoro lesothiano: il contratto precisa la natura del dispositivo, la rete di cure, i massimali, le esclusioni e l’evacuazione. Le pagine lette per questa guida non descrivono un regime nazionale di assicurazione malattia accessibile agli espatriati; l’eventuale dispositivo locale va confermato presso il datore di lavoro. Poiché France Diplomatie consiglia, in caso di urgenza grave, di recarsi direttamente in Sudafrica, il contratto deve coprire le cure sudafricane: una copertura complementare internazionale o la CFE è spesso necessaria. Il glossario definisce il contratto locale.

Il lavoratore distaccato da un datore di lavoro francese resta collegato alla Sécurité sociale francese. Secondo l’Assurance Maladie (l’assicurazione malattia pubblica francese), in un paese senza convenzione è affiliato sia al regime francese sia a quello del paese ospitante; il distacco è limitato in linea di principio a 24 mesi; le cure all’estero sono rimborsate sulla base delle tariffe francesi, nel limite delle spese effettivamente sostenute, su fatture quietanzate e giustificativi di pagamento (formulario S3125 o domanda sull’account ameli). Molti datori di lavoro aggiungono un contratto collettivo internazionale. Vedere distaccato o espatriato e il glossario alla voce distaccato.

L’autonomo o il nomade digitale non ha un datore di lavoro che lo assicuri: sceglie la CFE, un’assicurazione internazionale o entrambe, in base all’età, alle patologie pregresse e al budget; vedere assicurazione per nomadi digitali. Il pensionato può aderire all’offerta della CFE per i pensionati (senza questionario sanitario) o sottoscrivere un’assicurazione internazionale. L’Assurance Maladie riserva il formulario S1 alle partenze in Europa; per soggiorni temporanei in Francia, l’iscrizione alla Cnarefe presuppone 15 anni di contributi a un regime obbligatorio francese (10 anni per gli affiliati precedenti al 1º luglio 2019).

Lo studente di meno di 30 anni può aderire all’offerta per i giovani o prendere un’assicurazione studentesca; verifica le esigenze del suo istituto e del suo permesso di soggiorno. Vedere assicurazione per studenti all’estero. Il coniuge e i figli sono aventi diritto alla CFE o assicurati con un contratto famiglia; vedere assicurazione per la famiglia espatriata.

La CFE propone un’offerta per i giovani (meno di 30 anni), un’offerta principale (oltre i 30 anni), un’offerta per i pensionati e un’ulteriore offerta (per chi possiede già una copertura locale e desidera essere coperto solo durante soggiorni in Francia di meno di tre mesi consecutivi). I contributi variano secondo il paese di residenza, l’età e la situazione familiare; il simulatore della CFE fornisce la tariffa esatta.

Aderire prima della partenza o entro i tre mesi successivi alla sistemazione apre diritti immediati; oltre, il termine è di tre mesi prima dei 44 anni e di sei mesi a partire dai 45 anni. Non è richiesto alcun questionario sanitario, un aderente non può essere escluso, e la maternità richiede un concepimento successivo all’adesione.

All’estero, il rimborso si applica in percentuale o in forfait sulla spesa reale, propri di ciascun paese. L’esempio della CFE: per una visita di medico generico a 25 € in Francia, la Sécurité sociale rimborsa 17,50 € (70%) mentre l’offerta principale rimborsa 21 €. Vedere rimborsi della CFE e contributi della CFE.

L’assicurazione internazionale dal primo euro rimborsa le spese reali entro i limiti del contratto (massimali, franchigie, carenze, esclusioni) e può offrire la presa in carico diretta, che evita di anticipare le somme. In Lesotho, dove l’orientamento verso il Sudafrica è la regola per i casi gravi, verifichi che il contratto includa la zona sudafricana e i trasporti transfrontalieri. Presuppone in genere un questionario medico; vedere questionario medico e patologie pregresse e assicurazione sanitaria per espatriati.

Il turista soggiorna meno di 14 giorni senza visto (visto per visitatori all’arrivo) o fino a tre mesi con un visto. Sottoscrive prima della partenza un’assicurazione di viaggio con assistenza, verificando la durata della copertura, l’evacuazione verso il Sudafrica e le esclusioni per gli sport di montagna. L’ambasciata di Francia non anticipa alcuna spesa. Per un viaggio lungo, vedere assicurazione di viaggio di lunga durata.

Al rientro in Francia, l’accesso alla Sécurité sociale presuppone una residenza stabile e regolare, con un eventuale periodo di carenza che può essere eliminato a seconda delle situazioni; l’offerta CFE per i pensionati non ne prevede. Vedere assicurazione per il rientro in Francia e ridurre il periodo di carenza.

• Visita: pagata sul posto poi rimborsata secondo il contratto (tariffe francesi per il distaccato, tariffario del paese per la CFE, spese reali per un contratto dal primo euro).
• Ricovero: France Diplomatie ritiene le spese di ricovero potenzialmente molto elevate; la presa in carico diretta dell’assicuratore o dell’assistenza evita l’anticipo, e i casi gravi sono indirizzati verso il Sudafrica.
• Farmaci: da acquistare in una farmacia affidabile con ricetta in denominazione comune internazionale, senza acquisti per strada; rimborso secondo il contratto.
• Odontoiatria e ottica: secondo i tariffari e i massimali della CFE e dei contratti internazionali; da confermare con il datore di lavoro per un dispositivo locale.
• Maternità: alla CFE, il concepimento deve essere successivo all’adesione; i contratti internazionali applicano in genere un periodo di carenza; il monitoraggio locale dipende dal dispositivo del datore di lavoro.
• Evacuazione: i trasporti dal Lesotho al Sudafrica e le cure ricevute in tale paese devono figurare nel contratto (France Diplomatie).

La guida ai rimborsi fornisce dei riferimenti generali.