استرداد تكاليف العلاج في ليسوتو: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

ينشر مركز CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) قائمة الدول والأقاليم المرتبطة بفرنسا باتفاقية ضمان اجتماعي. وليسوتو غير مدرجة فيها: فلا يوجد أي تنسيق بين النظام الفرنسي والترتيب المحلي، ولا ضمّ للفترات ولا تكفل متبادل. وتُفوتَر الرعاية المتلقاة في عين المكان للمريض، الذي يدفع المصاريف مقدمًا.

يمكن أن يتدخل أربعة أطراف بحسب الوضع: الترتيب المحلي لصاحب العمل، والنظام الفرنسي المحتفظ به للمنتدَب، وCFE، والتأمين الصحي الدولي. ويُتخذ القرار قبل المغادرة؛ وتساعد مفاهيم أساس الاسترداد والمبلغ المتبقي على المؤمَّن والإجلاء الطبي على المقارنة.

يصف France Diplomatie بأنه لا غنى عنه عقدًا يغطي المصاريف الطبية والجراحة والاستشفاء والإعادة الصحية إلى الوطن: فبدونه قد يُرفض الوصول إلى الرعاية، حتى في حالة خطر على الحياة، ولا يمكن لسفارة فرنسا تحمل أي مصاريف. وسير المؤسسات موصوف في النظام الصحي في ليسوتو.

الأجير بعقد محلي يعتمد على التغطية التي يقترحها صاحب عمله الليسوتي: فيحدد العقد طبيعة الترتيب وشبكة الرعاية والسقوف والاستثناءات والإجلاء. ولا تصف الصفحات المطّلَع عليها لهذا الدليل نظامًا وطنيًا للتأمين الصحي متاحًا للمغتربين؛ ويُؤكَّد الترتيب المحلي المحتمل لدى صاحب العمل. وبما أن France Diplomatie ينصح، في حالة طارئة خطيرة، بالتوجه مباشرة إلى جنوب أفريقيا، فيجب أن يغطي العقد الرعاية الجنوب أفريقية: وكثيرًا ما تلزم تغطية دولية مكمّلة أو CFE. ويعرّف المسرد العقد المحلي.

الأجير المنتدَب من صاحب عمل فرنسي يبقى مرتبطًا بالضمان الاجتماعي الفرنسي. ووفق Assurance Maladie (التأمين الصحي الفرنسي)، يكون في بلد بلا اتفاقية منتسبًا في آن واحد إلى النظام الفرنسي وإلى نظام البلد المضيف؛ والانتداب محدود من حيث المبدأ بـ24 شهرًا؛ وتُسدَّد الرعاية في الخارج على أساس التعرفات الفرنسية، في حدود النفقات المتكبَّدة فعلًا، بناءً على فواتير مسدَّدة وإثباتات دفع (الاستمارة S3125 أو طلب على حساب ameli). ويضيف كثير من أصحاب العمل عقدًا جماعيًا دوليًا. راجعوا منتدَب أم مغترب ومسرد المنتدَب.

العامل المستقل أو الرحّالة الرقمي ليس له صاحب عمل يؤمّنه: فيختار CFE أو تأمينًا دوليًا أو الاثنين معًا، بحسب السن والسوابق الطبية والميزانية؛ راجعوا تأمين الرحّالة الرقميين. المتقاعد يمكنه الانخراط في عرض CFE للمتقاعدين (دون استبيان صحي، باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار وفق الصفحة الرئيسية) أو الاكتتاب في تأمين دولي. وتخصص Assurance Maladie الاستمارة S1 للسفر إلى أوروبا؛ وللإقامات المؤقتة في فرنسا، يفترض التسجيل لدى Cnarefe 15 سنة من الاشتراكات في نظام فرنسي إلزامي (10 سنوات للمنتسبين قبل 1 يوليو 2019).

الطالب دون سن الثلاثين يمكنه الانخراط في عرض الشباب (باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار) أو أخذ تأمين طلابي؛ ويتحقق من متطلبات مؤسسته وسند إقامته. راجعوا تأمين الطالب في الخارج. الزوج والأطفال ذوو حقوق لدى CFE أو مؤمَّنون بعقد عائلي؛ راجعوا تأمين العائلة المغتربة.

تقترح CFE العرض الخاص بالشباب (دون 30 سنة، باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، لمن لديه تغطية محلية ولا يريد أن يكون مغطى إلا خلال إقامات في فرنسا تقل عن ثلاثة أشهر متتالية). وتختلف الاشتراكات بحسب بلد الإقامة والسن والوضع العائلي؛ ويعطي محاكي CFE التعرفة الدقيقة.

الانخراط قبل المغادرة أو خلال ثلاثة أشهر من الاستقرار يفتح الحقوق فورًا؛ وبعد ذلك، تبلغ الفترة ثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر ابتداءً من سن 45. ولا يُطلب أي استبيان صحي، ولا يمكن استثناء منخرط، وتفترض الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط.

وفي الخارج، يُطبَّق الاسترداد بنسبة أو بمبلغ جزافي على النفقة الفعلية، وهو خاص بكل بلد. ومثال CFE: لاستشارة طبيب عام بـ25 يورو في فرنسا، يسدّد الضمان الاجتماعي 17.50 يورو (70%) بينما يسدّد العرض الرئيسي 21 يورو. راجعوا استردادات CFE واشتراكات CFE.

يسدّد التأمين الدولي من أول يورو المصاريف الفعلية في حدود العقد (السقوف والاقتطاعات وفترات الانتظار والاستثناءات) ويمكنه أن يوفر التكفل المباشر، الذي يجنّب دفع المبالغ مقدمًا. وفي ليسوتو، حيث التوجيه إلى جنوب أفريقيا هو القاعدة في الحالات الخطيرة، تحققوا من أن العقد يشمل المنطقة الجنوب أفريقية والنقل عبر الحدود. وهو يفترض عمومًا استبيانًا طبيًا؛ راجعوا الاستبيان الطبي والسوابق والتأمين الصحي للمغتربين.

يقيم السائح أقل من 14 يومًا دون تأشيرة (تأشيرة زائر عند الوصول) أو حتى ثلاثة أشهر بتأشيرة. ويكتتب قبل المغادرة تأمين سفر مع مساعدة، متحققًا من مدة التغطية والإجلاء إلى جنوب أفريقيا واستثناءات رياضات الجبال. ولا تدفع سفارة فرنسا أي مصاريف مقدمًا. ولرحلة طويلة، راجعوا تأمين السفر الطويل.

وعند العودة إلى فرنسا، يفترض الوصول إلى الضمان الاجتماعي إقامة مستقرة ونظامية، مع فترة انتظار محتملة يمكن رفعها بحسب الحالات؛ ولا يتضمنها عرض CFE للمتقاعدين. راجعوا تأمين العودة إلى فرنسا وتقليص فترة الانتظار.

• الاستشارة: تُدفع في عين المكان ثم تُسدَّد بحسب العقد (تعرفات فرنسية للمنتدَب، وجدول البلد لدى CFE، والمصاريف الفعلية لعقد من أول يورو).
• الاستشفاء: يعدّ France Diplomatie مصاريف الاستشفاء مرتفعة جدًا محتملًا؛ ويجنّب التكفل المباشر من شركة التأمين أو جهة المساعدة الدفع مقدمًا، وتُوجَّه الحالات الخطيرة إلى جنوب أفريقيا.
• الأدوية: تُشترى من صيدلية موثوقة بوصفة بالتسمية الدولية المشتركة، دون شراء من الشارع؛ والاسترداد بحسب العقد.
• الأسنان والبصريات: بحسب جداول CFE وسقوفها وسقوف العقود الدولية؛ ويُؤكَّد مع صاحب العمل في حالة ترتيب محلي.
• الأمومة: لدى CFE، يجب أن يكون الحمل لاحقًا للانخراط؛ وتطبّق العقود الدولية عمومًا فترة انتظار؛ والمتابعة المحلية تتوقف على ترتيب صاحب العمل.
• الإجلاء: يجب أن ترد في العقد عمليات النقل من ليسوتو إلى جنوب أفريقيا والرعاية المتلقاة في هذا البلد (France Diplomatie).

يعطي دليل الاستردادات معالم عامة.