Erstattung von Behandlungskosten in Lesotho: wer erstattet was je nach Situation

Das CLEISS veröffentlicht die Liste der Staaten und Gebiete, die mit Frankreich durch ein Sozialversicherungsabkommen verbunden sind. Lesotho steht dort nicht: Zwischen dem französischen System und der örtlichen Regelung besteht keinerlei Koordinierung, weder Zusammenrechnung von Zeiten noch gegenseitige Kostenübernahme. Die vor Ort erhaltenen Behandlungen werden dem Patienten in Rechnung gestellt, der die Kosten vorstreckt.

Je nach Status können vier Akteure eingreifen: die örtliche Regelung des Arbeitgebers, das beibehaltene französische System für den Entsandten, die CFE und eine internationale Krankenversicherung. Die Entscheidung fällt vor der Abreise; die Begriffe Erstattungsbasis, Eigenanteil und medizinische Evakuierung helfen beim Vergleich.

France Diplomatie bezeichnet einen Vertrag, der medizinische Kosten, Chirurgie, Krankenhausaufenthalt und medizinische Rückführung abdeckt, als unerlässlich: Ohne ihn kann die Behandlung verweigert werden, selbst bei Lebensgefahr, und die französische Botschaft kann keine Kosten übernehmen. Die Funktionsweise der Einrichtungen steht in dem Gesundheitssystem Lesothos.

Der Angestellte mit örtlichem Vertrag hängt von der Absicherung ab, die sein Arbeitgeber aus Lesotho anbietet: Der Vertrag gibt Art der Regelung, Versorgungsnetz, Obergrenzen, Ausschlüsse und Evakuierung an. Die für diesen Ratgeber gelesenen Seiten beschreiben kein nationales Krankenversicherungssystem, das Expatriates offensteht; die etwaige örtliche Regelung ist beim Arbeitgeber zu bestätigen. Da France Diplomatie rät, sich bei einem schweren Notfall direkt nach Südafrika zu begeben, muss der Vertrag die südafrikanische Behandlung abdecken: Eine ergänzende internationale Absicherung oder die CFE ist oft nötig. Das Glossar definiert den örtlichen Vertrag.

Der von einem französischen Arbeitgeber entsandte Angestellte bleibt an die französische Sécurité sociale angebunden. Laut der Assurance Maladie (der gesetzlichen französischen Krankenversicherung) ist er in einem Land ohne Abkommen gleichzeitig im französischen System und in dem des Aufnahmelandes versichert; die Entsendung ist grundsätzlich auf 24 Monate begrenzt; Behandlungen im Ausland werden auf der Grundlage der französischen Tarife erstattet, im Rahmen der tatsächlich entstandenen Ausgaben, gegen quittierte Rechnungen und Zahlungsnachweise (Formular S3125 oder Antrag über das ameli-Konto). Viele Arbeitgeber ergänzen einen kollektiven internationalen Vertrag. Siehe Entsandter oder Expatriate und das Glossar zum Entsandten.

Selbstständige oder digitale Nomaden haben keinen Arbeitgeber, der sie versichert: Sie wählen die CFE, eine internationale Versicherung oder beides, je nach Alter, Vorerkrankungen und Budget; siehe Versicherung für digitale Nomaden. Rentner können dem Angebot der CFE für Rentner beitreten (ohne Gesundheitsfragebogen, laut der Startseite) oder eine internationale Versicherung abschließen. Die Assurance Maladie reserviert das Formular S1 für Wegzüge nach Europa; für vorübergehende Aufenthalte in Frankreich setzt die Anmeldung bei der CNAREFE (französische Krankenversicherungsstelle für Rentner mit Wohnsitz außerhalb der EU) 15 Beitragsjahre in einem französischen Pflichtsystem voraus (10 Jahre für vor dem 1. Juli 2019 Angemeldete).

Studierende unter 30 Jahren können dem Jugendangebot der CFE beitreten oder eine Studierendenversicherung abschließen; sie prüfen die Anforderungen ihrer Einrichtung und ihres Aufenthaltstitels. Siehe Versicherung für Studierende im Ausland. Ehepartner und Kinder sind bei der CFE mitversichert oder über einen Familienvertrag versichert; siehe Familienversicherung für Expatriates.

Die CFE bietet ein Jugendangebot (unter 30 Jahren), ein Hauptangebot (über 30 Jahre), ein Angebot für Rentner und ein Angebot für Aufenthalte in Frankreich (pro Monat, für diejenigen, die bereits eine örtliche Absicherung haben und nur bei Aufenthalten von weniger als drei aufeinanderfolgenden Monaten in Frankreich abgedeckt sein möchten). Die Beiträge hängen von Wohnsitzland, Alter und Familiensituation ab; der Simulator der CFE nennt den genauen Tarif.

Ein Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung eröffnet sofortige Ansprüche; danach beträgt die Frist drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren. Es wird kein Gesundheitsfragebogen verlangt, ein Mitglied kann nicht ausgeschlossen werden, und die Mutterschaft setzt eine Empfängnis nach dem Beitritt voraus.

Im Ausland erfolgt die Erstattung als Satz oder Pauschale auf die tatsächlichen Ausgaben, je nach Land. Das Beispiel der CFE: Bei einer Konsultation beim Allgemeinarzt zu 25 € in Frankreich erstattet die Sécurité sociale 17,50 € (70 %), während das Hauptangebot 21 € erstattet. Siehe Erstattungen der CFE und Beiträge der CFE.

Die internationale Versicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen des Vertrags (Obergrenzen, Selbstbeteiligungen, Karenzzeiten, Ausschlüsse) und kann die direkte Kostenübernahme bieten, die das Vorstrecken der Beträge erspart. In Lesotho, wo die Überweisung nach Südafrika bei schweren Fällen die Regel ist, ist zu prüfen, dass der Vertrag das südafrikanische Gebiet und die grenzüberschreitenden Transporte einschließt. Sie setzt in der Regel einen medizinischen Fragebogen voraus; siehe medizinischer Fragebogen und Vorerkrankungen und Krankenversicherung für Expatriates.

Touristen halten sich weniger als 14 Tage visumfrei (Besuchervisum bei der Ankunft) oder bis zu drei Monate mit einem Visum auf. Sie schließen vor der Abreise eine Reiseversicherung mit Beistand ab und prüfen Dauer der Deckung, Evakuierung nach Südafrika und Ausschlüsse für Bergsport. Die französische Botschaft legt keine Kosten aus. Für eine lange Reise siehe Langzeitreiseversicherung.

Bei der Rückkehr nach Frankreich setzt der Zugang zur Sécurité sociale einen stabilen und regelmäßigen Wohnsitz voraus, mit einer möglichen Karenzzeit, die je nach Situation aufgehoben werden kann; das CFE-Angebot für Rentner hat keine. Siehe Versicherung für die Rückkehr nach Frankreich und die Karenzzeit verkürzen.

• Konsultation: vor Ort bezahlt und dann je nach Vertrag erstattet (französische Tarife für den Entsandten, Ländertarif für die CFE, tatsächliche Kosten bei einem Vertrag ab dem ersten Euro).
• Krankenhausaufenthalt: France Diplomatie hält die Krankenhauskosten für potenziell sehr hoch; die direkte Kostenübernahme des Versicherers oder der Assistance erspart die Vorauszahlung, und schwere Fälle werden nach Südafrika überwiesen.
• Medikamente: in einer zuverlässigen Apotheke mit Rezept in internationaler Freinamensbezeichnung zu kaufen, nicht auf der Straße; Erstattung je nach Vertrag.
• Zahnbehandlung und Optik: nach den Tarifen und Obergrenzen der CFE und der internationalen Verträge; bei einer örtlichen Regelung mit dem Arbeitgeber zu bestätigen.
• Mutterschaft: Bei der CFE muss die Empfängnis nach dem Beitritt liegen; internationale Verträge wenden in der Regel eine Karenzzeit an; die örtliche Betreuung hängt von der Regelung des Arbeitgebers ab.
• Evakuierung: Die Transporte von Lesotho nach Südafrika und die in diesem Land erhaltene Behandlung müssen im Vertrag stehen (France Diplomatie).

Der Ratgeber zu Erstattungen gibt allgemeine Anhaltspunkte.