Reembolso de la atención en Lesoto: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica la lista de los Estados y territorios vinculados a Francia por un acuerdo de seguridad social. Lesoto no figura en ella: no existe ninguna coordinación entre el régimen francés y el dispositivo local, ni totalización de periodos, ni cobertura cruzada. La atención recibida sobre el terreno se factura al paciente, que adelanta los gastos.

Cuatro actores pueden intervenir según el estatus: el dispositivo local del empleador, el régimen francés mantenido para el desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. La decisión se toma antes de la salida; las nociones de base de reembolso, gasto restante a su cargo y evacuación médica ayudan a comparar.

France Diplomatie califica de indispensable un contrato que cubra gastos médicos, cirugía, hospitalización y repatriación sanitaria: sin él, el acceso a la atención puede denegarse, incluso en una urgencia vital, y la embajada de Francia no puede asumir ningún gasto. El funcionamiento de los establecimientos se describe en el sistema de salud de Lesoto.

El asalariado con contrato local depende de la cobertura que le ofrezca su empleador lesotense: el contrato precisa la naturaleza del dispositivo, la red de atención, los límites, las exclusiones y la evacuación. Las páginas leídas para esta guía no describen un régimen nacional de seguro de enfermedad accesible a los expatriados; el posible dispositivo local se confirma con el empleador. Como France Diplomatie aconseja, en caso de urgencia grave, acudir directamente a Sudáfrica, el contrato debe cubrir la atención sudafricana: a menudo es necesaria una cobertura complementaria internacional o la CFE. El glosario define el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue vinculado a la Seguridad Social francesa. Según el Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), en un país sin convenio está afiliado a la vez al régimen francés y al del país de acogida; el desplazamiento se limita en principio a 24 meses; la atención en el extranjero se reembolsa sobre la base de las tarifas francesas, dentro del límite de los gastos realmente efectuados, con facturas abonadas y justificantes de pago (formulario S3125 o solicitud en la cuenta ameli). Muchos empleadores añaden un contrato colectivo internacional. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo asegure: elige la CFE, un seguro internacional o ambos, según la edad, los antecedentes médicos y el presupuesto; véase el seguro para nómadas digitales. El jubilado puede afiliarse a la oferta de la CFE para jubilados (sin cuestionario de salud, con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida según la página de inicio) o contratar un seguro internacional. El Assurance Maladie reserva el formulario S1 a las salidas a Europa; para estancias temporales en Francia, la inscripción en el Cnarefe (el centro nacional de los jubilados franceses en el extranjero) supone 15 años de cotización a un régimen obligatorio francés (10 años para los afiliados anteriores al 1 de julio de 2019).

El estudiante menor de 30 años puede afiliarse a la oferta para jóvenes o contratar un seguro de estudiante; verifica las exigencias de su centro y de su título de residencia. Véase el seguro de estudiante en el extranjero. El cónyuge y los hijos son beneficiarios en la CFE o están asegurados en un contrato familiar; véase el seguro para familias expatriadas.

La CFE propone una oferta para jóvenes (menores de 30 años), una oferta principal (mayores de 30 años), una oferta para jubilados y una oferta para estancias en Francia (para quien ya tiene una cobertura local y solo desea estar cubierto durante estancias en Francia de menos de tres meses consecutivos). Las cuotas varían según el país de residencia, la edad y la situación familiar; el simulador de la CFE da la tarifa exacta.

Afiliarse antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación abre derechos inmediatos; pasado ese plazo, el periodo de espera es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45. No se pide ningún cuestionario de salud, un afiliado no puede ser excluido, y la maternidad exige una concepción posterior a la afiliación.

En el extranjero, el reembolso se aplica en porcentaje o a tanto alzado sobre el gasto real, propio de cada país. El ejemplo de la CFE: para una consulta de médico general a 25 € en Francia, la Seguridad Social reembolsa 17,50 € (70%) mientras que la oferta principal reembolsa 21 €. Véanse los reembolsos de la CFE y las cuotas de la CFE.

El seguro internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato (límites, franquicias, carencias, exclusiones) y puede ofrecer el pago directo, que evita adelantar las sumas. En Lesoto, donde la derivación a Sudáfrica es la regla para los casos graves, verifique que el contrato incluya la zona sudafricana y los transportes transfronterizos. En general supone un cuestionario médico; véanse el cuestionario médico y antecedentes y el seguro de salud para expatriados.

El turista permanece menos de 14 días sin visado (visado de visitante a la llegada) o hasta tres meses con visado. Contrata antes de la salida un seguro de viaje con asistencia, verificando la duración de la cobertura, la evacuación a Sudáfrica y las exclusiones para los deportes de montaña. La embajada de Francia no adelanta ningún gasto. Para un viaje largo, véase el seguro de viaje de larga duración.

A la vuelta a Francia, el acceso a la Seguridad Social supone una residencia estable y regular, con un posible plazo de carencia que puede levantarse según las situaciones; la oferta de la CFE para jubilados no lo incluye. Véanse el seguro de regreso a Francia y cómo reducir el plazo de carencia.

• Consulta: se paga sobre el terreno y se reembolsa después según el contrato (tarifas francesas para el desplazado, baremo del país para la CFE, gastos reales para un contrato desde el primer euro).
• Hospitalización: France Diplomatie juzga potencialmente muy elevados los gastos de hospitalización; el pago directo del asegurador o de la asistencia evita el adelanto, y los casos graves se derivan a Sudáfrica.
• Medicamentos: se compran en una farmacia fiable con receta en denominación común internacional, sin comprar en la calle; reembolso según el contrato.
• Dental y óptica: según los baremos y límites de la CFE y de los contratos internacionales; hay que confirmarlo con el empleador en el caso de un dispositivo local.
• Maternidad: en la CFE, la concepción debe ser posterior a la afiliación; los contratos internacionales aplican en general un plazo de carencia; el seguimiento local depende del dispositivo del empleador.
• Evacuación: los transportes de Lesoto a Sudáfrica y la atención recibida en ese país deben figurar en el contrato (France Diplomatie).

La guía de reembolsos ofrece referencias generales.