Cuestionario médico al contratar: lo que puede costar una respuesta inexacta

Un seguro de salud privado internacional funciona sobre la base de un riesgo evaluado individualmente: el asegurador fija su tarifa y sus condiciones de cobertura en función del estado de salud declarado por cada candidato a la adhesión. El cuestionario médico es la herramienta que le permite hacer esta evaluación antes de aceptar comprometer su cobertura — tratamientos en curso, hospitalizaciones pasadas, patologías crónicas quedan recogidos en él.

Es esta declaración, y solo ella, la que sirve después de referencia en caso de siniestro: el asegurador compara lo declarado en la contratación con lo que se descubre en el momento del reembolso.

El artículo L113-2 del código de seguros francés obliga al asegurado a responder con exactitud a las preguntas planteadas por el asegurador, especialmente en el cuestionario de riesgo. Esta obligación se refiere a la información solicitada en el momento de la contratación, pero también, durante la vigencia del contrato, a las circunstancias que agravan el riesgo ya aceptado.

Esta obligación solo se aplica a las preguntas efectivamente planteadas: un asegurador no puede reprochar a un asegurado no haber mencionado espontáneamente una información que ninguna pregunta precisa le invitaba a declarar.

El código de seguros distingue claramente dos situaciones, con consecuencias muy distintas.

• Omisión o error de buena fe (artículo L113-9): si el asegurador descubre la inexactitud después de un siniestro, sin que se establezca la mala fe del asegurado, el contrato no se anula — la indemnización se reduce proporcionalmente a la diferencia entre la prima pagada y la que debería haberse pagado si el riesgo se hubiera declarado con exactitud.
• Declaración falsa intencionada (artículo L113-8): si se establece el carácter intencionado, el contrato queda nulo — no solo para la partida afectada por la omisión, sino en su totalidad, incluso para tratamientos sin relación con el antecedente no declarado. Las primas ya pagadas quedan en poder del asegurador.

Es este segundo caso el que hace que la exhaustividad del cuestionario médico sea especialmente importante: la nulidad no se limita al antecedente omitido, priva al asegurado de toda cobertura, incluso para un siniestro descubierto más tarde y totalmente independiente de la omisión inicial.

No hay que confundir las consecuencias de una respuesta inexacta (ver arriba) con la decisión que toma el asegurador, con total transparencia, sobre la base de un cuestionario cumplimentado correctamente. Una vez examinados los antecedentes, el asegurador dispone en general de varias opciones:

• aceptar la contratación sin condición particular;
• aceptar la contratación excluyendo de la cobertura la atención relacionada con un antecedente concreto — una exclusión específica, quedando el resto del contrato plenamente aplicable;
• aceptar la contratación a cambio de un recargo, sin exclusión;
• rechazar pura y simplemente la contratación del perfil presentado.

La diferencia es fundamental: una exclusión específica es una condición del contrato, conocida y aceptada antes de la firma — solo priva al asegurado de una garantía concreta, identificada de antemano. Un rechazo total de la contratación, en cambio, no da lugar a ningún contrato: el asegurado debe buscar otra solución de cobertura, eventualmente con un asegurador de perfil de suscripción más amplio. Estos dos desenlaces no tienen nada que ver con la nulidad por declaración falsa intencionada vista más arriba, que sanciona una mentira y no un riesgo declarado honestamente.

Este mecanismo es propio del seguro privado internacional. La CFE funciona según un principio de afiliación voluntaria abierta, sin cuestionario médico ni selección por estado de salud: unirse a la CFE no expone, por tanto, al riesgo de nulidad por declaración falsa descrito más arriba, ya que no se solicita ninguna declaración de salud al inscribirse. Es uno de los criterios a tener en cuenta entre las dos opciones — ver la guía CFE o seguro privado.

• Declarar un antecedente médico aunque parezca menor, antiguo o estabilizado: es el carácter intencionado de la omisión lo que expone a la nulidad, no la gravedad de la patología en sí.
• Responder a cada pregunta planteada sin interpretar su alcance de forma restrictiva.
• Conservar una copia del cuestionario cumplimentado y de sus posibles anexos: en caso de litigio, es la declaración realmente transmitida la que hace fe.
• Releer las exclusiones y recargos indicados en las condiciones particulares antes de firmar, en lugar de descubrirlos en el momento de un siniestro.