Reembolso dos cuidados no Lesoto: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

O CLEISS publica a lista dos Estados e territórios ligados à França por um acordo de segurança social. O Lesoto não consta dela: não existe nenhuma coordenação entre o regime francês e o dispositivo local, nem totalização de períodos, nem cobertura cruzada. Os cuidados recebidos no local são faturados ao doente, que adianta as despesas.

Quatro atores podem intervir consoante o estatuto: o dispositivo local do empregador, o regime francês mantido para o destacado, a CFE e um seguro de saúde internacional. A decisão toma-se antes da partida; as noções de base de reembolso, de encargo remanescente e de evacuação médica ajudam a comparar.

A France Diplomatie qualifica de indispensável um contrato que cubra despesas médicas, cirurgia, hospitalização e repatriação sanitária: sem ele, o acesso aos cuidados pode ser recusado, incluindo em urgência vital, e a embaixada de França não pode assumir nenhuma despesa. O funcionamento dos estabelecimentos está descrito em o sistema de saúde do Lesoto.

O trabalhador com contrato local depende da cobertura proposta pelo seu empregador lesotiano: o contrato precisa a natureza do dispositivo, a rede de cuidados, os limites, as exclusões e a evacuação. As páginas lidas para este guia não descrevem um regime nacional de seguro de doença acessível aos expatriados; o eventual dispositivo local confirma-se junto do empregador. Como a France Diplomatie aconselha, em caso de urgência grave, dirigir-se diretamente à África do Sul, o contrato deve cobrir os cuidados sul-africanos: uma cobertura complementar internacional ou a CFE é muitas vezes necessária. O glossário define o contrato local.

O trabalhador destacado por um empregador francês continua ligado à Segurança Social francesa. Segundo a Assurance Maladie (o seguro de doença francês), está, num país sem convenção, filiado simultaneamente no regime francês e no do país de acolhimento; o destacamento é limitado em princípio a 24 meses; os cuidados no estrangeiro são reembolsados com base nas tarifas francesas, dentro do limite das despesas efetivamente efetuadas, mediante faturas liquidadas e comprovativos de pagamento (formulário S3125 ou pedido na conta ameli). Muitos empregadores acrescentam um contrato coletivo internacional. Ver destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não tem empregador que o segure: escolhe a CFE, um seguro internacional ou ambos, consoante a idade, os antecedentes médicos e o orçamento; ver seguro nómada digital. O reformado pode aderir à oferta da CFE para os reformados (sem questionário de saúde, com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida, segundo a página de entrada) ou subscrever um seguro internacional. A Assurance Maladie reserva o formulário S1 às partidas para a Europa; para estadias temporárias em França, a inscrição no Cnarefe pressupõe 15 anos de contribuições para um regime obrigatório francês (10 anos para os filiados anteriores a 1 de julho de 2019).

O estudante com menos de 30 anos pode aderir à oferta jovens da CFE (com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida) ou tomar um seguro de estudante; verifica as exigências do seu estabelecimento e do seu título de residência. Ver seguro de estudante no estrangeiro. O cônjuge e os filhos são beneficiários da CFE ou segurados num contrato família; ver seguro família expatriada.

A CFE propõe a oferta jovens (menos de 30 anos), a oferta principal (mais de 30 anos), uma oferta para reformados (com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida) e uma oferta limitada aos cuidados em França (para quem já possui uma cobertura local e deseja ser coberto apenas durante estadias em França de menos de três meses consecutivos). As contribuições variam consoante o país de residência, a idade e a situação familiar; o simulador da CFE dá a tarifa exata.

Aderir antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação abre direitos imediatos; para lá disso, o prazo é de três meses antes dos 44 anos e de seis meses a partir dos 45 anos. Nenhum questionário de saúde é pedido, um aderente não pode ser excluído, e a maternidade exige uma conceção posterior à adesão.

No estrangeiro, o reembolso aplica-se em taxa ou em montante fixo sobre a despesa real, próprio de cada país. O exemplo da CFE: para uma consulta de clínica geral a 25 € em França, a Segurança Social reembolsa 17,50 € (70 %) ao passo que a oferta principal reembolsa 21 €. Ver reembolsos da CFE e contribuições da CFE.

O seguro internacional ao primeiro euro reembolsa as despesas reais dentro dos limites do contrato (tetos, franquias, carências, exclusões) e pode oferecer o pagamento direto, que evita adiantar as somas. No Lesoto, onde a orientação para a África do Sul é a regra para os casos graves, verifique que o contrato inclui a zona sul-africana e os transportes transfronteiriços. Pressupõe em geral um questionário médico; ver questionário médico e antecedentes e seguro de saúde expatriado.

O turista permanece menos de 14 dias sem visto (visto de visitante à chegada) ou até três meses com um visto. Subscreve antes da partida um seguro de viagem com assistência, verificando a duração da cobertura, a evacuação para a África do Sul e as exclusões para os desportos de montanha. A embaixada de França não adianta nenhuma despesa. Para uma viagem longa, ver seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, o acesso à Segurança Social pressupõe uma residência estável e regular, com um eventual prazo de carência que pode ser levantado consoante as situações; a oferta da CFE para reformados não comporta nenhum. Ver seguro regresso a França e reduzir o prazo de carência.

• Consulta: paga no local e depois reembolsada consoante o contrato (tarifas francesas para o destacado, tabela do país para a CFE, despesas reais para um contrato ao primeiro euro).
• Hospitalização: a France Diplomatie considera as despesas de hospitalização potencialmente muito elevadas; o pagamento direto da seguradora ou da assistência evita o adiantamento, e os casos graves são orientados para a África do Sul.
• Medicamentos: a comprar em farmácia fiável com receita em denominação comum internacional, sem compra na rua; reembolso consoante o contrato.
• Dentário e ótica: segundo as tabelas e limites da CFE e dos contratos internacionais; a confirmar com o empregador para um dispositivo local.
• Maternidade: na CFE, a conceção deve ser posterior à adesão; os contratos internacionais aplicam em geral um prazo de carência; o acompanhamento local depende do dispositivo do empregador.
• Evacuação: os transportes do Lesoto para a África do Sul e os cuidados recebidos nesse país devem constar do contrato (France Diplomatie).

O guia dos reembolsos dá referências gerais.