Questionário médico na subscrição: o que uma resposta inexata pode custar

Um seguro de saúde privado internacional funciona com base num risco avaliado individualmente: a seguradora fixa a sua tarifa e as suas condições de garantia em função do estado de saúde declarado por cada candidato à adesão. O questionário médico é a ferramenta que lhe permite fazer esta avaliação antes de aceitar assumir a sua cobertura — tratamentos em curso, hospitalizações passadas, patologias crónicas são aí recenseados.

É esta declaração, e só ela, que serve depois de referência em caso de sinistro: a seguradora compara o que foi declarado na subscrição com o que é descoberto no momento do reembolso.

O artigo L113-2 do código dos seguros francês impõe ao segurado responder exatamente às perguntas feitas pela seguradora, nomeadamente no questionário de risco. Esta obrigação incide sobre as informações pedidas no momento da subscrição, mas também, durante o contrato, sobre as circunstâncias que agravam o risco já aceito.

Esta obrigação só se aplica às perguntas efetivamente feitas: uma seguradora não pode acusar um segurado de não ter mencionado espontaneamente uma informação que nenhuma pergunta precisa o convidava a declarar.

O código dos seguros distingue claramente duas situações, com consequências muito diferentes.

• Omissão ou erro de boa fé (artigo L113-9): se a seguradora descobre a inexatidão depois de um sinistro, sem que a má-fé do segurado seja estabelecida, o contrato não é anulado — a indemnização é reduzida proporcionalmente à diferença entre a contribuição paga e a que teria devido ser paga se o risco tivesse sido declarado exatamente.
• Declaração falsa intencional (artigo L113-8): se o carácter intencional for estabelecido, o contrato é nulo — não apenas para a rubrica em causa na omissão, mas no seu conjunto, mesmo para cuidados sem relação com o antecedente não declarado. As contribuições já pagas continuam adquiridas pela seguradora.

É este segundo caso que torna a exaustividade do questionário médico particularmente importante: a nulidade não se limita ao antecedente omitido, priva o segurado de qualquer cobertura, incluindo para um sinistro descoberto mais tarde e totalmente independente da omissão inicial.

Não se deve confundir as consequências de uma resposta inexata (acima) com a decisão que a seguradora toma, em toda a transparência, com base num questionário corretamente preenchido. Depois de examinados os antecedentes, a seguradora dispõe em geral de várias opções:

• aceitar a subscrição sem condição particular;
• aceitar a subscrição excluindo da garantia os cuidados ligados a um antecedente preciso — uma exclusão específica, mantendo-se o resto do contrato plenamente aplicável;
• aceitar a subscrição mediante um agravamento de prémio, sem exclusão;
• recusar pura e simplesmente a subscrição do perfil apresentado.

A diferença é fundamental: uma exclusão específica é uma condição do contrato, conhecida e aceite antes da assinatura — priva o segurado apenas de uma garantia precisa, identificada com antecedência. Uma recusa total de subscrição, por sua vez, não resulta em nenhum contrato: o segurado deve procurar outra solução de cobertura, eventualmente junto de uma seguradora com um perfil de aceitação mais amplo. Estes dois desfechos não têm nada a ver com a nulidade por declaração falsa intencional vista acima, que pune uma mentira e não um risco declarado honestamente.

Este mecanismo é próprio do seguro privado internacional. A CFE funciona segundo um princípio de afiliação voluntária aberta, sem questionário médico nem seleção pelo estado de saúde: aderir à CFE não expõe, portanto, ao risco de nulidade por declaração falsa acima descrito, uma vez que nenhuma declaração de saúde é aí pedida na adesão. É um dos elementos a conhecer entre as duas opções — veja o guia CFE ou seguro privado.

• Declarar um antecedente médico mesmo que pareça menor, antigo ou estabilizado: é o carácter intencional da omissão que expõe à nulidade, não a gravidade da patologia em si.
• Responder a cada pergunta feita sem interpretar o seu alcance de forma redutora.
• Guardar uma cópia do questionário preenchido e dos seus eventuais anexos: em caso de litígio, é a declaração realmente transmitida que faz fé.
• Reler as exclusões e agravamentos de prémio indicados nas condições particulares antes de assinar, em vez de os descobrir no momento de um sinistro.