Reembolso de la atención en las islas Pitcairn: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS no cita a Pitcairn en la lista de acuerdos de seguridad social en vigor con Francia ni en su lista de regímenes extranjeros, y su página sobre el régimen británico tampoco menciona el territorio. Para una estancia temporal, depende de los «otros países o situaciones no contempladas»: en el lugar, ninguna posibilidad de cobertura, salvo acuerdo aplicable. Por tanto, no existe ni tarjeta europea, ni totalización de periodos, ni cobertura cruzada. En el plano local, no se ha identificado ningún régimen de seguro de enfermedad obligatorio: el gobierno aplica una política de financiación de la salud que beneficia a los residentes habituales. Intervienen cuatro actores según el estatus: el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE, un seguro de salud internacional y, para los residentes, la financiación del gobierno de las islas Pitcairn.

Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La organización de la atención se presenta en la guía sistema de salud de las islas Pitcairn.

El asalariado con contrato local depende del régimen local y ya no está asegurado social en Francia, recuerda el CLEISS. No se le abre ningún régimen público de reembolso de la atención durante su periodo de establecimiento: paga tarifa completa en la clínica y, si es derivado fuera de la isla, el 100 % de los gastos, viaje incluido. La política de salud del gobierno exige que conserve un seguro privado que cubra la atención fuera de la isla y la evacuación médica durante todo el periodo de establecimiento de dos años. El personal con contrato con el gobierno británico está, por su parte, cubierto en la clínica por su contrato individual de trabajo: la cobertura de salud se negocia, por tanto, antes de la firma. Véase el glosario del contrato local.

El trabajador desplazado sigue afiliado al régimen francés durante la misión, durante tres años renovables una vez según el CLEISS. Sus cotizaciones se pagan en Francia, pero puede tener que pagar también las del país de acogida. Está cubierto dentro del límite de lo que habría recibido en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, y se aconseja un seguro complementario de salud si la atención es cara. La exigencia local de un seguro con evacuación se aplica en paralelo, ya que el régimen francés no cubre lo que el baremo francés no prevé. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del trabajador desplazado.

El autónomo no tiene un acceso particular a un régimen local de reembolso. El CLEISS indica que un expatriado autónomo puede afiliarse voluntariamente a la CFE para la enfermedad y la maternidad. Un seguro internacional completa el dispositivo para la evacuación sanitaria. Véase el seguro de nómada digital.

El estudiante no dispone de tarjeta europea. Antes de los 30 años, la CFE ofrece una oferta jóvenes; un seguro de estudiante con evacuación sigue siendo la opción habitual, ya que el seguro se exige para cualquier visado. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos: la política de financiación de la salud exime de gastos a los menores residentes que van a la escuela en la isla o en Nueva Zelanda, o que reciben instrucción en casa, pero esta norma se dirige a los residentes habituales; los textos leídos no precisan la situación del hijo de un recién llegado. Para un niño de 15 años o menos que permanece más de 14 días, se presenta una solicitud de autorización de entrada antes de la reserva. Tanto la CFE como los seguros internacionales ofrecen contratos familiares. Véase el seguro de familia expatriada.

El jubilado no depende del formulario S1, válido en Europa. El CLEISS indica que le corresponde comprobar con las instituciones locales en qué medida el régimen local cubre su atención, y que puede afiliarse voluntariamente a la CFE o contratar un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a los jubilados con una pensión del régimen básico francés, sin cuestionario de salud; cubre únicamente la atención prestada en el extranjero, mientras que la atención en Francia sigue cubierta por el régimen obligatorio francés. La tarifa se pide con presupuesto. Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las islas Pitcairn.

Durante una estancia temporal en Francia, la cobertura afecta a los titulares de una pensión francesa que justifiquen al menos 15 años de seguro en Francia; el cónyuge que acompaña no está cubierto, y una hospitalización de más de un mes supone un reconocimiento previo. Un jubilado que ya no es residente fiscal en Francia no paga ni CSG, ni CRDS, ni Casa, según el CLEISS. Las pensiones locales de la isla están reservadas a los residentes permanentes.

La CFE es un organismo de protección social voluntaria. En el extranjero, el reembolso depende del país de la atención y del tipo de atención, con un porcentaje o un importe fijo aplicado a los gastos reales; la CFE aplica los principios del seguro de enfermedad, adaptados a los costes locales. La diferencia con el precio facturado sigue a cargo del afiliado, y la disponibilidad de la oferta para este destino se comprueba en el simulador de la CFE. La guía reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Ofertas: la oferta principal se dirige a los expatriados de más de 30 años que viven y trabajan en el extranjero y cubre también las estancias de menos de tres meses en Francia; la oferta jóvenes, a los menores de 30 años; la oferta jubilados, a los jubilados de un régimen básico francés. La tarifa se calcula según el país, la edad y la composición familiar, con presupuesto, sin cuestionario de salud.
• Periodo de carencia: la cobertura comienza de inmediato si la afiliación se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación en el extranjero; más allá, la carencia es de tres meses para los menores de 44 años y de seis meses para los mayores de 45 años.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como derechohabiente.

Al regresar a Francia, service-public indica que un afiliado a la CFE puede conservar sus prestaciones de expatriado durante tres meses bajo ciertas condiciones; la CFE precisa que no hay periodo de carencia al regreso. Sin CFE, quien no trabaja de inmediato debe justificar tres meses consecutivos de residencia en Francia antes de presentar su solicitud (formulario S1106); quien retoma un empleo queda cubierto desde la primera hora trabajada. Véanse reducir el periodo de carencia y la página regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites de su contrato, tras la posible franquicia, los periodos de carencia y las exclusiones. Responde a la exigencia más fuerte del territorio: la política de inmigración exige un seguro válido para toda la estancia, que cubra la atención médica, la evacuación médica de urgencia y la repatriación de restos, sin exclusiones que limiten de forma desproporcionada las actividades previstas del visado, con una aseguradora de reputación. Los contratos se comparan según el límite anual, la zona de cobertura, la evacuación y la gestión de los antecedentes médicos; el Gobernador puede levantar la exigencia en un caso individual.

El turista no tiene cobertura en el lugar. El CLEISS recomienda contratar un seguro de viaje adaptado al coste real de la atención del país, o comprobar una cobertura existente como la de una tarjeta bancaria. El turismo oficial recuerda que el seguro debe cubrir también las pérdidas vinculadas a los retrasos o cancelaciones de escalas del barco, y recomienda un seguro de cancelación por enfermedad o lesión. El reembolso a la vuelta a Francia de la atención imprevista es una posibilidad y no una obligación, y la repatriación sanitaria no está cubierta por el seguro de enfermedad. Véase el seguro de viaje de larga duración.

Las tarifas de la clínica se exponen en el lugar y los límites de las aseguradoras no se publican: los importes reembolsados partida por partida no se dan, por tanto, aquí y se piden a la clínica, a la aseguradora o a la CFE. Las referencias siguientes recogen las normas de la política de salud del gobierno.

• Consulta: sin gastos para los residentes habituales; de pago para los visitantes y los recién llegados. El visitante paga su atención antes de abandonar la isla (FCDO). Un desplazado presenta sus facturas pagadas a su caja.
• Hospitalización y atención fuera de la isla: en Tahití o en Nueva Zelanda, por recomendación del médico de la isla y autorización del Administrador. Un residente elegible paga un tercio del coste de la atención, cubriéndose el viaje y el alojamiento, con una asignación diaria y la posibilidad de un plan de reembolso; los visitantes, los titulares de un derecho de abode no residentes y los recién llegados pagan el 100 % de los costes, evacuación incluida. Comprobar la garantía de la aseguradora antes de cualquier salida programada.
• Medicamentos: a mitad de precio por regla general para un residente habitual, gratuitos para los jubilados de la isla y los menores escolarizados, a un tercio del precio para las enfermedades crónicas aprobadas por el médico; tarifa completa para los visitantes y los recién llegados. Los productos sin receta corren a cargo de todos.
• Dental: gratuito para los menores y los jubilados de la isla, un tercio del coste para los residentes habituales, coste íntegro para los visitantes y los recién llegados. Los límites dentales de un contrato de la CFE o de un seguro internacional se leen en las condiciones de cada oferta.
• Óptica: mismas categorías que el dental; coste íntegro para una persona titular de un visado de establecimiento.
• Maternidad: las fuentes oficiales leídas no describen ningún servicio de maternidad en la isla. El FCDO subraya que el seguro cuenta más para una mujer embarazada, y la CFE exige una concepción posterior a la afiliación. El proyecto se habla con el médico de la isla y con la aseguradora antes de la salida.
• Accidentes de trabajo: el gobierno publica una política de salud y seguridad en el trabajo con formularios de solicitud de indemnización; sus condiciones no se han leído y se piden al empleador.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.