Remboursement des soins aux Îles Pitcairn : qui rembourse quoi selon votre situation

Le CLEISS ne cite pas Pitcairn dans la liste des accords de sécurité sociale en vigueur avec la France ni dans sa liste des régimes étrangers, et sa page sur le régime britannique ne mentionne pas non plus le territoire. Pour un séjour temporaire, il relève des « autres pays ou situations non visées » : sur place, aucune possibilité de prise en charge, sauf accord applicable. Il n’existe donc ni carte européenne, ni totalisation des périodes, ni prise en charge croisée. Côté local, aucun régime d’assurance maladie obligatoire n’a été identifié : le gouvernement applique une politique de financement de la santé qui bénéficie aux résidents habituels. Quatre acteurs interviennent selon le statut : le régime français maintenu (détachement), la CFE, une assurance santé internationale et, pour les résidents, le financement du gouvernement des Îles Pitcairn.

Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres. L’organisation des soins est présentée dans le guide système de santé des Îles Pitcairn.

Le salarié en contrat local relève du régime local et n’est plus assuré social en France, rappelle le CLEISS. Aucun régime public de remboursement des soins ne lui est ouvert pendant sa période d’établissement : il paie plein tarif à la clinique et, s’il est orienté hors île, 100 % des frais, voyage compris. La politique de santé du gouvernement exige qu’il conserve une assurance privée couvrant les soins hors île et l’évacuation médicale pendant toute la période d’établissement de deux ans. Le personnel sous contrat avec le gouvernement britannique est, lui, couvert à la clinique par son contrat individuel d’emploi : la couverture santé se négocie donc avant la signature. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché reste affilié au régime français pendant la mission, pour trois ans renouvelables une fois d’après le CLEISS. Ses cotisations sont payées en France, mais il peut devoir aussi payer celles du pays d’accueil. Il est couvert dans la limite de ce qu’il aurait reçu en France : il envoie à sa caisse les factures acquittées avec l’imprimé S 3125c, et une complémentaire santé est conseillée si les soins sont chers. L’exigence locale d’une assurance avec évacuation s’applique en parallèle, le régime français ne prenant pas en charge ce que le barème français ne prévoit pas. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant n’a pas d’accès particulier à un régime local de remboursement. Le CLEISS indique qu’un expatrié indépendant peut adhérer volontairement à la CFE pour la maladie et la maternité. Une assurance internationale complète le dispositif pour l’évacuation sanitaire. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant ne dispose pas de carte européenne. Avant 30 ans, la CFE propose une offre jeunes ; une assurance étudiante avec évacuation reste l’option usuelle, l’assurance étant exigée pour tout visa. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint et les enfants : la politique de financement de la santé exempte de frais les mineurs résidents qui vont à l’école sur l’île ou en Nouvelle-Zélande, ou qui sont instruits à domicile, mais cette règle vise les résidents habituels ; les textes lus ne précisent pas la situation de l’enfant d’un nouvel arrivant. Pour un enfant de 15 ans ou moins qui séjourne plus de 14 jours, une demande d’autorisation d’entrée est déposée avant la réservation. La CFE comme les assurances internationales proposent des contrats familiaux. Voir l’assurance famille expatriée.

Le retraité ne relève pas du formulaire S1, valable en Europe. Le CLEISS indique qu’il lui appartient de vérifier auprès des institutions locales dans quelle mesure le régime local prend en charge ses soins, et qu’il peut adhérer volontairement à la CFE ou souscrire une assurance privée. L’offre retraités de la CFE s’adresse aux retraités d’une pension du régime de base français, sans questionnaire de santé ; elle couvre uniquement les soins réalisés à l’étranger, tandis que les soins en France restent pris en charge par le régime obligatoire français. Le tarif se demande sur devis. Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite aux Îles Pitcairn.

Lors d’un séjour temporaire en France, la prise en charge concerne les titulaires d’une pension française justifiant d’au moins 15 ans d’assurance en France ; le conjoint qui accompagne n’est pas couvert, et une hospitalisation de plus d’un mois suppose une reconnaissance préalable. Un retraité qui n’est plus résident fiscal en France ne paie ni CSG, ni CRDS, ni Casa, selon le CLEISS. Les pensions locales de l’île sont réservées aux résidents permanents.

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire. À l’étranger, le remboursement dépend du pays de soins et du type de soins, avec un taux ou un forfait appliqué aux dépenses réelles ; la CFE applique les principes de l’Assurance maladie, adaptés aux coûts locaux. L’écart avec le prix facturé reste à la charge de l’adhérent, et la disponibilité de l’offre pour cette destination se vérifie sur le simulateur de la CFE. Le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme.

• Offres : l’offre principale s’adresse aux expatriés de plus de 30 ans qui vivent et travaillent à l’étranger et couvre aussi les séjours de moins de trois mois en France ; l’offre jeunes, aux moins de 30 ans ; l’offre retraités, aux retraités d’un régime de base français. Le tarif se calcule selon le pays, l’âge et la composition familiale, sur devis, sans questionnaire de santé.
• Délai de carence : la prise en charge débute immédiatement si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois de l’installation à l’étranger ; au-delà, la carence est de trois mois pour les moins de 44 ans et de six mois pour les plus de 45 ans.
• Maternité : la conception doit être postérieure à l’adhésion ou au rattachement comme ayant droit.

Au retour en France, service-public indique qu’un adhérent CFE peut conserver ses prestations d’expatrié pendant trois mois sous conditions ; la CFE précise qu’il n’y a pas de délai de carence au retour. Sans CFE, celui qui ne travaille pas immédiatement doit justifier de trois mois consécutifs de résidence en France avant de déposer sa demande (formulaire S1106) ; celui qui reprend un emploi est couvert dès la première heure travaillée. Voir réduire le délai de carence et la page retour en France.

L’assurance santé internationale au 1er euro rembourse les frais réels dans les limites de son contrat, après franchise éventuelle, délais de carence et exclusions. Elle répond à la contrainte la plus forte du territoire : la politique d’immigration exige une assurance valable pour tout le séjour, couvrant les soins médicaux, l’évacuation médicale d’urgence et le rapatriement de corps, sans exclusions qui limitent de façon déraisonnable les activités prévues du visa, auprès d’un assureur réputé. Les contrats se comparent sur le plafond annuel, la zone de couverture, l’évacuation et la gestion des antécédents médicaux ; le Gouverneur peut lever l’exigence pour un cas individuel.

Le touriste n’a pas de prise en charge sur place. Le CLEISS recommande de souscrire une assurance voyage adaptée au coût réel des soins du pays, ou de vérifier une couverture existante comme celle d’une carte bancaire. Le tourisme officiel rappelle que l’assurance doit aussi couvrir les pertes liées aux retards ou annulations d’escales du navire, et recommande une assurance annulation pour maladie ou blessure. Le remboursement au retour en France des soins inopinés est une possibilité et non une obligation, et le rapatriement sanitaire n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Voir l’assurance voyage longue durée.

Les tarifs de la clinique sont affichés sur place et les plafonds des assureurs ne sont pas publiés : les montants remboursés poste par poste ne sont donc pas donnés ici et se demandent à la clinique, à l’assureur ou à la CFE. Les repères ci-dessous reprennent les règles de la politique de santé du gouvernement.

• Consultation : sans frais pour les résidents habituels ; payante pour les visiteurs et les nouveaux arrivants. Le visiteur règle ses soins avant de quitter l’île (FCDO). Un détaché présente ses factures acquittées à sa caisse.
• Hospitalisation et soins hors île : à Tahiti ou en Nouvelle-Zélande, sur recommandation du médecin de l’île et autorisation de l’Administrateur. Un résident éligible paie un tiers du coût des soins, le voyage et l’hébergement étant pris en charge, avec une allocation journalière et la possibilité d’un plan de remboursement ; les visiteurs, les titulaires d’un droit d’abode non résidents et les nouveaux arrivants paient 100 % des coûts, évacuation comprise. Vérifier la garantie de l’assureur avant tout départ programmé.
• Médicaments : à moitié prix en règle générale pour un résident habituel, gratuits pour les retraités de l’île et les mineurs scolarisés, à un tiers du prix pour les maladies chroniques approuvées par le médecin ; plein tarif pour les visiteurs et les nouveaux arrivants. Les produits sans ordonnance sont à la charge de tous.
• Dentaire : gratuit pour les mineurs et les retraités de l’île, un tiers du coût pour les résidents habituels, coût intégral pour les visiteurs et les nouveaux arrivants. Les plafonds dentaires d’un contrat CFE ou d’une assurance internationale se lisent dans les conditions de chaque offre.
• Optique : mêmes catégories que le dentaire ; coût intégral pour une personne titulaire d’un visa d’établissement.
• Maternité : les sources officielles lues ne décrivent pas de service de maternité sur l’île. Le FCDO souligne que l’assurance compte davantage pour une femme enceinte, et la CFE exige une conception postérieure à l’adhésion. Le projet se discute avec le médecin de l’île et l’assureur avant le départ.
• Accidents du travail : le gouvernement publie une politique de santé et de sécurité au travail avec des formulaires de demande d’indemnité ; ses conditions n’ont pas été lues et se demandent à l’employeur.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.