Reembolso de la atención en Niue: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica la lista de los países vinculados a Francia por un convenio bilateral de seguridad social: Niue no figura en ella, como tampoco Nueva Zelanda. Por tanto, no hay coordinación de regímenes, ni formulario S1, ni TSE, ni cobertura cruzada (véase el convenio bilateral). La ficha Salud de France Diplomatie (el ministerio francés de Asuntos Exteriores) para Nueva Zelanda, cuya embajada es competente para Niue, pide un seguro que cubra los gastos médicos, la hospitalización y la repatriación sanitaria, ya que la embajada no puede asumir esos gastos.

En el plano local, el Department of Health precisa que a los no residentes se les factura y pagan al final de la prestación. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La organización del sistema se describe en la página sistema de salud en Niue.

El asalariado con contrato local depende del régimen de seguridad social del país de acogida y ya no está asegurado social en Francia; devuelve su tarjeta Vitale, deja de percibir las prestaciones familiares francesas y sus periodos de actividad locales no se tienen en cuenta para el tipo de su pensión francesa (CLEISS). Puede cotizar voluntariamente a la CFE para la enfermedad, la maternidad y la invalidez. En las fuentes locales leídas no se ha encontrado ninguna cotización obligatoria de seguro de enfermedad para un extranjero: el acceso a la atención de un residente titular de un permiso de trabajo se confirma por escrito con el Department of Health.

El trabajador desplazado sigue afiliado al régimen francés, con cotizaciones pagadas en Francia como si trabajara allí, durante 3 años renovables una vez; está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido en Francia y envía sus facturas pagadas con el formulario S 3125c. Las posibles cotizaciones locales siguen debiéndose, sus derechohabientes que lo acompañan dependen del mismo procedimiento y los que se han quedado en Francia siguen dirigiéndose a la caja. Si la atención es cara, puede contratarse un seguro complementario de salud (CLEISS; véase trabajador desplazado).

El autónomo no se beneficia de ninguna coordinación: elige entre la CFE, cuyo seguro voluntario de un trabajador autónomo solo cubre la enfermedad y la maternidad (CLEISS), un contrato privado y el seguro internacional.

El jubilado no recibe ninguna certificación antes de la salida. El CLEISS indica que le corresponde comprobar con las instituciones del país de acogida en qué medida el régimen local cubre su atención, y que puede afiliarse voluntariamente a la CFE o contratar un seguro privado. Los jubilados del régimen general fuera de la Unión Europea, el Espacio Económico Europeo y Suiza dependen de la CNAREFE, la CPAM de Seine-et-Marne, para su afiliación y sus pagos. Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero.

El estudiante de menos de 20 años o en una estancia de menos de seis meses puede lograr que la caja de sus padres reembolse la atención urgente sobre la base de las tarifas fijas francesas, si cursa estudios en un centro que prepara un título oficial y regresa a Francia al menos una vez durante el curso universitario; pasados los 20 años o los seis meses, debe en principio incorporarse al régimen estudiantil del país de acogida o, en su defecto, al régimen local, y la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) sugiere un contrato privado o la CFE (ameli). Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge sigue el estatus del titular: desplazamiento, contrato local o afiliación a la CFE. La ley de inmigración permite incluir al cónyuge y a los hijos en la solicitud de permiso, y los documentos de salud y de policía exigidos se aplican también a ellos. Véase el seguro de familia expatriada.

La CFE ofrece ofertas adaptadas a la edad y al perfil, en particular para los jóvenes expatriados, los expatriados que viven y trabajan en el extranjero y los jubilados expatriados, con una tarifa con presupuesto según el país, la edad y la situación familiar. Las condiciones de afiliación, los plazos y los posibles periodos de carencia se comprueban en cfe.fr antes de la salida. Los afiliados envían sus solicitudes de reembolso por la atención recibida en Francia a la caja primaria de Seine-et-Marne (CLEISS). En Niue, el afiliado adelanta los gastos facturados a los no residentes y después se hace reembolsar según las condiciones de su contrato.

Un seguro desde el primer euro de una aseguradora internacional reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato: se compara según la zona de cobertura, los límites, los antecedentes médicos y, sobre todo, la evacuación a Nueva Zelanda, ya que la atención especializada se presta fuera de la isla. Véase la página seguro de salud en Niue.

Fuera de Europa, para una estancia temporal, solo la atención médica urgente e imprevista puede, en su caso, ser asumida por el seguro de enfermedad francés a la vuelta. El visitante paga en el lugar y conserva las recetas, las facturas pagadas y los justificantes de pago; solicita el reembolso desde su cuenta ameli o con el formulario S3125. Un médico asesor juzga si se trataba de una urgencia: en caso de acuerdo, el reembolso se hace con las tarifas fijas francesas, no con los gastos reales, y en caso de denegación no cabe impugnación alguna. No se abona ninguna prestación diaria por una estancia fuera de Europa.

En la isla, el visitante es un no residente: se le facturan gastos y se le exige el pago al final de la prestación, lo que el Department of Health invita a no tomar a mal. La evacuación y la atención especializada se realizan en Nueva Zelanda; Niue Tourism recomienda encarecidamente un seguro que incluya la evacuación médica, algo que France Diplomatie, para Nueva Zelanda, pide también en forma de un seguro que cubra la repatriación sanitaria.

Según service-public.gouv.fr, en caso de regreso desde un país de fuera de la Unión Europea, un antiguo afiliado a la CFE puede, bajo ciertas condiciones, beneficiarse de las prestaciones del régimen de expatriados durante los 3 meses siguientes a su regreso. Un asalariado que encuentra empleo de inmediato queda afiliado desde la primera hora trabajada (formulario S1106 entregado a la caja primaria); sin empleo inmediato, hay que residir en Francia 3 meses consecutivos antes de la apertura de los derechos, y la protección universal de enfermedad sigue abierta a quien no tiene ninguna cobertura. Véase la página regreso a Francia.

Consulta. La consulta general externa del hospital Niue Foou se factura a los no residentes; no se ha leído la tabla de tarifas en las fuentes oficiales, y su importe se pide al Department of Health (+683 4100). Hospitalización. Misma regla para la atención hospitalaria y el quirófano del hospital; una hospitalización importante supone, para la atención terciaria y especializada, un traslado a Nueva Zelanda (Health New Zealand), que debe cubrir el contrato de seguro.

Medicamentos. El Department of Health pide a los visitantes que lleven todo su tratamiento para la duración de la estancia; no se ha leído ninguna tarifa pública de medicamentos. Dental. Un servicio dental figura en el presupuesto del Department of Health, pero no se ha leído ninguna tarifa; lo dental se cubre por contrato (CFE o seguro privado), ya que el régimen francés solo examina en el extranjero lo urgente y lo imprevisto. Óptica. No se ha leído ninguna tarifa pública de óptica en las fuentes oficiales: la partida se cubre por contrato y se anticipa antes de la salida. Maternidad. No se ha leído ninguna tarifa ni norma de cobertura para un parto de una extranjera: el seguimiento del embarazo y el parto se preparan con el Department of Health y la aseguradora antes de la salida, ya que la cirugía y la atención especializada se realizan, por regla general, en Nueva Zelanda.