Reembolso de la atención médica en Nepal: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS lleva la lista de los Estados vinculados a Francia por un convenio de seguridad social. Nepal no figura en ella: entre los países de Asia se leen Corea, India, Japón y Filipinas, así como Israel y Turquía. No existe por tanto ninguna coordinación entre los regímenes nepalí y francés: ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada, ni totalización de períodos. Según la embajada de Francia, el Estado francés no se hace cargo de los gastos de salud de los residentes en el extranjero.

Pueden intervenir cuatro actores: el programa nacional nepalí, el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de coste a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. La oferta asistencial se describe en la página sobre el sistema de salud de Nepal.

El asalariado con contrato local depende del programa nacional de seguro de enfermedad: el Health Insurance Board indica que la inscripción es obligatoria para los asalariados del sector organizado, con una contribución presentada como igual al 1 % de los ingresos. Las prestaciones dependen del paquete de prestaciones publicado por el Board y de los establecimientos afiliados; un empleador suele añadir un seguro privado para acceder a los establecimientos fuera de la red. El visado de trabajo se solicita con el empleador: véanse la página trabajar en Nepal y el glosario sobre el contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés sigue afiliado al régimen francés, según el derecho interno, durante tres años renovables una vez (CLEISS). Las cotizaciones se pagan en Francia como si el asalariado trabajara allí; este mantenimiento no exime de las cotizaciones que eventualmente se deban en Nepal. La atención se reembolsa dentro del límite de lo que Francia reembolsa por la misma atención: el asalariado adelanta los gastos y luego envía sus facturas pagadas y el formulario S 3125c a su caja. Una baja laboral se declara en las 48 horas. Un contrato complementario cubre la diferencia con las tarifas locales y, sobre todo, la evacuación. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el inversor no tiene un empleador que lo inscriba en el programa nacional: la CFE o un seguro internacional son las vías habituales. Para la montaña, compruebe que el contrato cubre la enfermedad en altitud y no solo el accidente. Véase el seguro para nómadas digitales.

El estudiante elige entre el seguro de su establecimiento, un seguro internacional para estudiantes y, antes de los 30 años, la oferta para jóvenes de la CFE. Las exigencias de seguro del visado se confirman con el Department of Immigration; véase el seguro para estudiantes en el extranjero. El cónyuge y los hijos siguen el visado del titular; tanto la CFE como los seguros internacionales ofrecen contratos familiares, y la maternidad de la CFE exige una concepción posterior a la adhesión. Véase el seguro para familias expatriadas.

El CLEISS reserva el formulario S1 a los jubilados del régimen francés que se instalan en la Unión Europea, el Espacio Económico Europeo o Suiza. En Nepal, el jubilado no puede atenderse a costa de Francia: elige la CFE (oferta destinada a los jubilados titulares de una pensión de un régimen básico francés, sin cuestionario médico) o un seguro internacional. El programa nacional nepalí se hace cargo de la prima de las personas mayores de nacionalidad nepalí; su acceso para un extranjero no se describe. Véanse la guía sobre el seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página sobre la jubilación en Nepal.

La CFE es un organismo de protección social voluntario. En Francia, reembolsa según los principios del Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie), con tercero pagador en los hospitales públicos y privados; en el extranjero, el reembolso depende del país de atención y de la naturaleza de la atención, con una tasa o un importe a tanto alzado aplicado a la factura real. A título de ejemplo tomado de la página de la oferta principal, una consulta de médico de cabecera cuya tarifa francesa es de 25 € se reembolsa con 21 € en el extranjero. Cuando el precio local supera la base considerada, la diferencia queda a cargo del adherente: la guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

• Ofertas: la oferta principal (30 años o más), la oferta para jóvenes (menos de 30 años), la oferta destinada a los jubilados; las tarifas dependen del país, de la edad y de la situación familiar. Cubren consultas, medicamentos, análisis, hospitalización, maternidad, atención dental, transporte de urgencia y vacunas, incluidas las estancias de menos de tres meses en Francia.
• Plazo de carencia: ninguno si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; pasado ese plazo, tres meses antes de los 45 años y seis meses a partir de los 45 años.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la adhesión o a la vinculación como beneficiario.

Al regresar a Francia, la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada; sin reanudación de la actividad, la protección universal de enfermedad (PUMa) se examina con un criterio de residencia, con en principio tres meses de plazo. Un adherente de la CFE sin actividad se beneficia, bajo ciertas condiciones, de las prestaciones del régimen de los expatriados durante los tres meses siguientes a su regreso (CLEISS). Véanse la guía para reducir el plazo de carencia y la página sobre el regreso a Francia.

El seguro de salud internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro del límite de sus topes, tras la franquicia eventual, los plazos de carencia y las exclusiones del contrato. France Diplomatie lo considera indispensable: debe cubrir todos los gastos médicos, incluidas la cirugía y la hospitalización, así como la repatriación sanitaria y, para una estancia en altitud, la búsqueda y la evacuación en montaña. Compruebe que su contrato no asimila las estancias de más de tres meses a una expatriación.

El turista o el excursionista contrata el seguro antes de la salida, comunica las referencias de su contrato a su agencia de trek y lleva consigo el número de expediente de la aseguradora. El acuerdo de la aseguradora es necesario antes de cualquier medida, incluidas la evacuación, la elección del establecimiento y los exámenes o tratamientos. Véanse el seguro de viaje de larga duración y la guía sobre el desarrollo de una repatriación sanitaria.

• Consulta: cubierta según el paquete de prestaciones para un asegurado del programa nacional; pagada directamente en un establecimiento fuera de la red; reembolsada por la CFE según su baremo por país; a gastos reales con un contrato desde el primer euro; según las normas francesas para el desplazado.
• Hospitalización: programa nacional en los establecimientos afiliados; régimen francés para el desplazado; CFE con los baremos del país; contrato internacional con pago directo cuando la aseguradora lo ofrece.
• Medicamentos: que hay que comprar en farmacia con receta, nunca a vendedores ambulantes; reembolsados según el contrato.
• Dental: incluido en la CFE según sus baremos y en la mayoría de los contratos internacionales con un tope anual.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con topes por período; hay que leerlo en el cuadro de garantías.
• Maternidad: la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican en general un plazo de carencia a la maternidad.
• Evacuación y búsqueda en montaña: que hay que comprobar expresamente; ciertos contratos cubren los accidentes pero no las enfermedades, como el mal de altura.

La guía de reembolsos y la página sobre el seguro de salud para expatriados dan referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.