Reembolso de la atención sanitaria en las islas Cocos (Keeling): quién reembolsa qué según su situación

France Diplomatie es explícita: no existe ningún acuerdo bilateral entre Francia y Australia en el ámbito de la cobertura social. La lista de países vinculados a Francia por un convenio en el sitio del CLEISS no incluye a Australia (véase el convenio bilateral). Las islas Cocos (Keeling), territorio exterior de Australia, están sometidas al mismo marco: ni formulario S1, ni tarjeta europea, ni cobertura cruzada. La embajada no asume ningún gasto médico, y sin cobertura el acceso a la atención puede ser denegado, incluso en caso de urgencia vital.

Intervienen, por tanto, varios actores según el estatus: el régimen australiano (Medicare) para las personas elegibles, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar las ofertas. Las condiciones de acceso a Medicare se detallan en la página sistema de salud en las islas Cocos (Keeling).

El asalariado con contrato local abandona el régimen francés: el CLEISS indica que está sometido al régimen de seguridad social del país de trabajo, que ya no está asegurado en la Seguridad Social francesa y que devuelve su tarjeta Vitale. Su atención pasa por Medicare si es elegible (ciudadano, residente permanente o titular de un visado contemplado en una orden ministerial), y si no por el seguro propuesto por su empleador o por un contrato privado. El asalariado avisa de su salida a su caja de seguro de enfermedad, a su CAF y a France Travail. Véase el glosario del contrato local.

El asalariado desplazado por un empleador francés puede seguir afiliado al régimen francés: para un país sin convenio, el CLEISS describe una duración de 3 años, renovable una vez. Envía a su caja las facturas pagadas con el formulario «atención recibida en el extranjero» (S 3125c). La baja laboral debe llegar a la caja en 48 horas, con una copia al empleador, y un accidente de trabajo se declara al empleador en 24 horas. Los miembros de la familia que lo acompañan no perciben las prestaciones familiares francesas, y los que se quedan en Francia siguen dirigiéndose a la caja de afiliación. El mantenimiento en el régimen francés no dispensa de las cotizaciones locales si el país las exige. Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no tiene un empleador que lo afilie a un régimen local. Elige entre la CFE, un seguro internacional y un contrato privado; una cobertura de hospitalización, ambulatoria, evacuación y repatriación sanitaria conviene a una estancia de varios años. Véase el seguro de nómada digital.

El estudiante: según la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés), si tiene menos de 20 años o permanece menos de seis meses en un país sin convenio, la caja de sus padres puede reembolsar sus gastos médicos urgentes, con tres condiciones: asistir a un centro que prepare para un título oficial, aportar un certificado de escolaridad y volver al menos una vez a Francia durante el año universitario. El reembolso está limitado a las tarifas fijas francesas. Pasados los 20 años o los seis meses, debe afiliarse al régimen del país de acogida, cuya cobertura difiere de la cobertura francesa, y la Assurance Maladie recomienda un contrato de asistencia o de seguro, siendo la CFE una opción privada para los franceses. Véase el seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge y los hijos siguen el estatus del titular, pero el CLEISS recuerda que el cónyuge no asalariado de un expatriado puede solicitar el seguro voluntario si cumple condiciones de duración de afiliación anterior, con una solicitud en los seis meses siguientes al final del seguro obligatorio. Para un desplazado, la situación de los derechohabientes que lo acompañan se confirma con la caja de afiliación. Véase el seguro de familia expatriada.

Para un jubilado que reside en un país sin convenio, la Assurance Maladie precisa que sus gastos de salud ya no están cubiertos por el régimen francés. Se proponen dos vías: la adhesión voluntaria a la CFE, abierta a los franceses, o un seguro privado. La oferta jubilados de la CFE se dirige a las personas que perciben una pensión del régimen básico francés y no tienen actividad profesional; no incluye cuestionario de salud y cubre la atención recibida en el extranjero. Puede retenerse sobre las pensiones una cotización de seguro de enfermedad mientras el jubilado siga adscrito a un régimen francés, y no paga ni CSG, ni CRDS, ni Casa si su residencia fiscal ya no está en Francia (CLEISS). Véanse la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en las islas Cocos (Keeling).

Durante una estancia temporal en Francia, el pensionista del régimen general se inscribe en la Cnarefe y debe justificar al menos 15 años de cotizaciones a regímenes obligatorios franceses; sin pensión del régimen general o con menos de 15 años, se dirige al organismo que abona su pensión o contrata un seguro privado. Su cónyuge que lo acompaña no está cubierto y se adhiere a la CFE o a un seguro privado (ameli).

La CFE es un organismo de protección social voluntario, que ofrece ofertas según la edad y el perfil: jóvenes, principal y jubilados; la tarifa se da con presupuesto. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se reciba la atención y del tipo de acto: la CFE aplica una tasa o un importe fijo al gasto real, y la diferencia con el precio facturado queda a cargo del afiliado. Para la oferta jubilados, cfe.fr indica una cobertura inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación, y un periodo de carencia después; las demás ofertas tienen sus propias condiciones, que se leen en el sitio de la CFE. La guía sobre los reembolsos de la CFE detalla este mecanismo.

Un seguro de salud internacional de primer euro reembolsa en principio los gastos reales, dentro de los topes del contrato. Para una isla sin hospital, el contrato debe sobre todo comprender la evacuación sanitaria a Perth y la repatriación, garantías que France Diplomatie considera imperativas. Véanse el seguro de salud para expatriados y CFE o seguro privado.

El turista no tiene CEAM fuera de la Unión Europea. La Assurance Maladie indica que solo la atención médica urgente e imprevista puede, en su caso, ser reembolsada a su regreso: paga en el lugar, conserva prescripciones, facturas pagadas y justificantes de pago, y el reembolso, si el servicio médico lo concede, se hace sobre la base de las tarifas fijas francesas. En caso de denegación, no cabe ninguna impugnación, y los subsidios diarios no se abonan. La Assurance Maladie recomienda un contrato de asistencia o de seguro que garantice el reembolso de los gastos médicos y la repatriación sanitaria. Véase el seguro de viaje de larga duración.

El regreso a Francia: service-public.gouv.fr indica que la afiliación se adquiere desde la primera hora trabajada para la persona que reanuda una actividad; si no, hay que esperar 3 meses de residencia consecutivos. Un antiguo afiliado a la CFE puede conservar sus prestaciones durante los 3 meses siguientes a su regreso, bajo condiciones. Para un jubilado afiliado a la oferta jubilados, cfe.fr indica que no hay plazo de espera a la vuelta y que reingresa en el régimen general; la caja del lugar de residencia (36 46) confirma los derechos. Véase el seguro de regreso a Francia.

• Consulta: en la isla, el centro de salud atiende con cita previa; las consultas cubiertas por Medicare son sin gastos para los ciudadanos y residentes permanentes australianos (Department of Infrastructure). Un paciente sin tarjeta Medicare pide las modalidades de facturación antes de consultar y guarda su factura para su seguro.
• Hospitalización: no hay hospital en la isla, los casos graves se evacúan a Perth. Un paciente elegible para Medicare es atendido sin gastos como paciente público; los demás se apoyan en el seguro privado o internacional, que debe incluir la evacuación.
• Medicamentos: el régimen de medicamentos subvencionados se dirige a los titulares de Medicare; sin tarjeta, el medicamento se paga a su precio, y después se declara al asegurador (véase sistema de salud australiano).
• Dental y óptica: un dentista, un terapeuta dental y un optometrista se desplazan a la isla según el Shire; esta atención no figura entre la atención corriente de Medicare descrita en la página sistema de salud australiano. El folleto del contrato de seguro precisa topes y plazos para estas partidas.
• Maternidad: no se describe ninguna maternidad en la isla en las fuentes leídas, que no mencionan allí ningún hospital. Un contrato de seguro o la CFE imponen en general condiciones de antigüedad de adhesión para la cobertura; conviene comprobarlo antes de la concepción.