Remboursement des soins aux Îles Cocos (Keeling) : qui rembourse quoi selon votre situation

France Diplomatie est explicite : il n’existe pas d’accord bilatéral entre la France et l’Australie dans le domaine de la couverture sociale. La liste des pays liés à la France par une convention sur le site du CLEISS ne comprend pas l’Australie (voir la convention bilatérale). Les Îles Cocos (Keeling), territoire extérieur de l’Australie, sont soumises au même cadre : pas de formulaire S1, pas de carte européenne, pas de prise en charge croisée. L’ambassade ne prend en charge aucun frais médical, et sans couverture l’accès aux soins peut être refusé, même en cas d’urgence vitale.

Plusieurs acteurs interviennent donc selon le statut : le régime australien (Medicare) pour les personnes éligibles, le régime français maintenu pour un détaché, la CFE et une assurance santé internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer les offres. Les conditions d’accès à Medicare sont détaillées dans la page système de santé aux Îles Cocos (Keeling).

Le salarié en contrat local quitte le régime français : le CLEISS indique qu’il est soumis au régime de sécurité sociale du pays de travail, qu’il n’est plus assuré social en France et qu’il rend sa carte Vitale. Ses soins passent par Medicare s’il est éligible (citoyen, résident permanent ou titulaire d’un visa visé par un arrêté ministériel), sinon par l’assurance proposée par son employeur ou par un contrat privé. Le salarié avertit sa caisse d’assurance maladie, sa CAF et France Travail de son départ. Voir le glossaire du contrat local.

Le salarié détaché par un employeur français peut rester affilié au régime français : pour un pays sans convention, le CLEISS décrit une durée de 3 ans, renouvelable une fois. Il adresse à sa caisse les factures acquittées avec le formulaire « soins reçus à l’étranger » (S 3125c). L’arrêt de travail doit parvenir à la caisse sous 48 heures, avec une copie à l’employeur, et un accident du travail est déclaré à l’employeur sous 24 heures. Les membres de la famille qui l’accompagnent ne perçoivent pas les prestations familiales françaises, et ceux qui restent en France continuent de s’adresser à la caisse d’affiliation. Le maintien au régime français ne dispense pas des cotisations locales si le pays les exige. Voir détaché ou expatrié et le glossaire du détaché.

L’indépendant ou le nomade numérique n’a pas d’employeur qui l’affilie à un régime local. Il choisit entre la CFE, une assurance internationale et un contrat privé ; une couverture hospitalisation, ambulatoire, évacuation et rapatriement sanitaire convient à un séjour de plusieurs années. Voir l’assurance nomade digital.

L’étudiant : selon l’Assurance Maladie, s’il a moins de 20 ans ou séjourne moins de six mois dans un pays sans convention, la caisse de ses parents peut rembourser ses frais médicaux urgents, à trois conditions : fréquenter un établissement préparant à un diplôme officiel, fournir un certificat de scolarité et revenir au moins une fois en France durant l’année universitaire. Le remboursement est limité aux tarifs forfaitaires français. Au-delà de 20 ans ou de six mois, il doit s’affilier au régime du pays d’accueil, dont la couverture diffère de la couverture française, et l’Assurance Maladie recommande un contrat d’assistance ou d’assurance, la CFE étant une option privée pour les Français. Voir l’assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint et les enfants suivent le statut du titulaire, mais le CLEISS rappelle que le conjoint non salarié d’un expatrié peut demander l’assurance volontaire s’il remplit des conditions de durée d’affiliation antérieure, avec une demande dans les six mois qui suivent la fin de l’assurance obligatoire. Pour un détaché, la situation des ayants droit qui accompagnent se confirme auprès de la caisse d’affiliation. Voir l’assurance famille expatriée.

Pour un retraité résidant dans un pays sans convention, l’Assurance Maladie précise que ses frais de santé ne sont plus couverts par le régime français. Deux voies sont proposées : l’adhésion volontaire à la CFE, ouverte aux Français, ou une assurance privée. L’offre retraités de la CFE s’adresse aux personnes qui perçoivent une pension du régime de base français et n’ont pas d’activité professionnelle ; elle ne comporte pas de questionnaire de santé et couvre les soins reçus à l’étranger. Une cotisation d’assurance maladie peut être retenue sur les pensions tant que le retraité reste rattaché à un régime français, et il ne paie ni CSG, ni CRDS, ni Casa si sa résidence fiscale n’est plus en France (CLEISS). Voir le guide assurance maladie du retraité à l’étranger et la page retraite aux Îles Cocos (Keeling).

Lors d’un séjour temporaire en France, le pensionné du régime général s’inscrit au Cnarefe et doit justifier d’au moins 15 ans de cotisations à des régimes obligatoires français ; sans pension du régime général ou avec moins de 15 ans, il s’adresse à l’organisme qui verse sa pension ou souscrit une assurance privée. Son conjoint qui l’accompagne n’est pas couvert et adhère à la CFE ou à une assurance privée (ameli).

La CFE est un organisme de protection sociale volontaire, qui propose des offres selon l’âge et le profil : jeunes, principale et retraités ; le tarif est donné sur devis. À l’étranger, le remboursement dépend du pays où les soins sont reçus et du type d’acte : la CFE applique un taux ou un forfait à la dépense réelle, et l’écart avec le prix facturé reste à la charge de l’adhérent. Pour l’offre retraités, cfe.fr indique une prise en charge immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation, et un délai de carence ensuite ; les autres offres ont leurs propres conditions, à lire sur le site de la CFE. Le guide remboursements CFE détaille ce mécanisme.

Une assurance santé internationale au premier euro rembourse en principe les frais réels, dans les plafonds du contrat. Pour une île sans hôpital, le contrat doit surtout comprendre l’évacuation sanitaire vers Perth et le rapatriement, garanties que France Diplomatie juge impératives. Voir l’assurance santé expatrié et CFE ou assurance privée.

Le touriste n’a pas de CEAM hors Union européenne. L’Assurance Maladie indique que seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent éventuellement être remboursés à son retour : il paie sur place, conserve prescriptions, factures acquittées et justificatifs de paiement, et le remboursement, si le service médical l’accorde, se fait sur la base des tarifs forfaitaires français. En cas de refus, aucune contestation n’est possible, et les indemnités journalières ne sont pas versées. L’Assurance Maladie recommande un contrat d’assistance ou d’assurance qui garantit le remboursement des frais médicaux et le rapatriement sanitaire. Voir l’assurance voyage longue durée.

Le retour en France : service-public.gouv.fr indique que l’affiliation est acquise dès la première heure travaillée pour la personne qui reprend une activité ; sinon, il faut attendre 3 mois de résidence consécutifs. Un ancien adhérent de la CFE peut conserver ses prestations pendant les 3 mois qui suivent son retour, sous conditions. Pour un retraité adhérent de l’offre retraités, cfe.fr indique qu’il n’y a pas de délai d’attente au retour et qu’il réintègre le régime général ; la caisse du lieu de résidence (36 46) confirme les droits. Voir l’assurance retour en France.

• Consultation : sur l’île, le centre de santé reçoit sur rendez-vous ; les consultations couvertes par Medicare sont sans frais pour les citoyens et résidents permanents australiens (Department of Infrastructure). Un patient sans carte Medicare demande les modalités de facturation avant de consulter et garde sa facture pour son assurance.
• Hospitalisation : il n’y a pas d’hôpital sur l’île, les cas graves sont évacués vers Perth. Un patient éligible à Medicare est soigné sans frais comme patient public ; les autres s’appuient sur l’assurance privée ou internationale, qui doit inclure l’évacuation.
• Médicaments : le régime des médicaments subventionnés s’adresse aux titulaires de Medicare ; sans carte, le médicament se règle à son prix, puis se déclare à l’assureur (voir système de santé australien).
• Dentaire et optique : un dentiste, un thérapeute dentaire et un optométriste se déplacent sur l’île selon le Shire ; ces soins ne figurent pas parmi les soins courants de Medicare décrits dans la page système de santé australien. La notice du contrat d’assurance précise plafonds et délais pour ces postes.
• Maternité : aucune maternité n’est décrite sur l’île dans les sources lues, qui n’y mentionnent aucun hôpital. Un contrat d’assurance ou la CFE impose en général des conditions d’ancienneté d’adhésion pour la prise en charge ; à vérifier avant la conception.