Reembolso de la atención médica en Guernesey: quién reembolsa qué según su situación

Guernesey no forma parte de la Unión Europea: los reglamentos europeos de coordinación no se aplican allí y el gobierno de la isla indica que no acepta la tarjeta sanitaria europea. El CLEISS (el centro francés de enlaces europeo e internacional de seguridad social) describe un intercambio de cartas del 19 de noviembre de 1965, en vigor desde el 1 de diciembre de 1965, que se apoya en el convenio general franco-británico del 10 de julio de 1956 y en un acuerdo administrativo del 8 de septiembre de 1958. Se refiere a los trabajadores asalariados de nacionalidad francesa u originarios de Guernesey, Alderney, Herm y Jethou, aplica en principio la legislación del lugar de trabajo con excepciones para los desplazados, y coordina las ramas de enfermedad-maternidad, invalidez, vejez, accidentes de trabajo y fallecimiento. Los autónomos no se mencionan en él y los turistas no se tratan allí.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen de Guernesey, el régimen francés mantenido para un desplazado, la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de gasto a cargo del asegurado ayudan a comparar. Las conversiones son indicativas y varían con el tipo de cambio. El funcionamiento de la red asistencial se detalla en la guía sistema de salud de Guernesey.

El trabajador con contrato local cotiza a la seguridad social de Guernesey (7,5 % del salario bruto para él, 7,1 % para el empleador) y accede al régimen de prestaciones de especialistas, a la ayuda para las consultas y al servicio farmacéutico. La baja por enfermedad da derecho, a partir de 26 semanas de cotizaciones, a una prestación semanal que puede alcanzar 215,04 £ (unos 255 €). Véase el glosario del contrato local.

El trabajador desplazado por un empleador francés puede, según el CLEISS, seguir en el régimen francés bajo ciertas condiciones, con la cobertura de la atención recibida in situ sin cotización adicional. Envía sus facturas pagadas a su caja de afiliación con el formulario S 3125c, los miembros de su familia que lo acompañan siguen el mismo procedimiento, la baja laboral se transmite a la caja en 48 horas y las prestaciones diarias las abona ella. Las prestaciones familiares no son exportables y la duración máxima del desplazamiento no se precisa. El CLEISS invita a comprobar con su seguro complementario si el contrato debe adaptarse, ya que los costes in situ pueden ser más elevados que en Francia. Véase desplazado o expatriado.

El autónomo no se menciona en el convenio de 1965. Según el CLEISS, el régimen local cubre a los no asalariados como a los asalariados, salvo para el desempleo, con una cotización de clase 2 del 12,4 %; el convenio no le garantiza el mantenimiento en el régimen francés. Un seguro para autónomos o nómadas puede completar este régimen.

El jubilado no recibe ningún certificado antes de la salida. El CLEISS precisa que el convenio de 1956 no permite el reembolso de la atención en Guernesey en virtud de la pensión francesa: la cobertura depende de la seguridad social de Guernesey, en razón de la residencia, y se comprueba con ella. Las personas que han alcanzado la edad de la pensión local (65 años y 10 meses actualmente, elevada progresivamente hasta los 70 años) están exentas de la tasa sobre los medicamentos y cotizan al 3,8 % de los ingresos cuando no ejercen ninguna actividad. En estancia en Francia, un jubilado que percibe una pensión francesa basada en al menos 15 años de seguro francés, sin actividad profesional, puede recibir atención; más allá de un mes de hospitalización, se requiere una autorización previa tras control médico. Solo están afectados el jubilado y sus hijos menores, y el cónyuge se asegura aparte. Estos expedientes dependen de la CPAM de Seine-et-Marne (preinscripción en ameli-rfe.fr). Véase la guía seguro de enfermedad del jubilado en el extranjero y la página jubilación en Guernesey.

El cónyuge y los hijos de un desplazado siguen el mismo régimen que él; si se quedan en Francia, siguen dependiendo de su caja. Para un residente local, un cónyuge sin actividad depende de la clase 3, exenta por debajo de un umbral de ingresos anual revisado cada año; los hijos hasta los 18 años se benefician de tarifas reducidas con el médico (25 £) y con el enfermero (15 £). Véase el seguro de familia expatriada.

Ninguna disposición específica para los estudiantes franceses aparece en las fuentes oficiales consultadas: el convenio de 1965 se refiere a los trabajadores asalariados y el acceso al régimen local sigue la residencia y el registro en las cotizaciones. El gobierno de Guernesey recuerda que la isla es independiente de los titulares de la tarjeta europea; un seguro estudiantil con repatriación es, por tanto, la solución más segura, o la oferta de jóvenes de la CFE para los menores de 30 años. La situación individual se confirma con el servicio de inmigración y con la seguridad social de la isla.

La CFE es un organismo de protección social voluntario para los expatriados. En el extranjero, el reembolso depende del país de la atención y del tipo de acto: una tasa o un importe fijo se aplica al gasto real. En Francia, aplica los principios del Seguro de Enfermedad (Assurance Maladie) con pago directo hospitalario. La guía de los reembolsos de la CFE detalla el mecanismo.

• Ofertas: oferta principal (más de 30 años), oferta de jóvenes (menores de 30 años), oferta de jubilados; la tarifa exacta depende del país, de la edad y de la situación familiar, según el simulador. La oferta de jubilados cubre únicamente la atención en el extranjero, y la atención en Francia depende del régimen obligatorio a través de la CPAM de Seine-et-Marne.
• Período de carencia: ninguna carencia si la afiliación se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; más allá, tres meses para los menores de 44 años y seis meses para los mayores de 45 años.
• Maternidad: la concepción debe ser posterior a la afiliación o a la vinculación como beneficiario; las prestaciones diarias de las trabajadoras asalariadas suponen al menos 10 meses consecutivos de afiliación a la opción en la fecha prevista del parto.
• Sin cuestionario de salud: la afiliación está abierta a todos y el afiliado no puede ser excluido.

A la vuelta a Francia, la CFE prolonga los derechos de enfermedad hasta tres meses después de la vuelta, el tiempo de finalizar la afiliación a la CPAM del lugar de residencia (formularios 1106 para el titular, 3705 para los hijos vinculados); un antiguo trabajador asalariado sin empleo en Francia justifica tres meses de residencia estable, y un nuevo contrato abre los derechos desde su inicio. Véase reducir el período de carencia y regreso a Francia.

El seguro de salud internacional de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites, tras la franquicia eventual, las carencias y las exclusiones. En Guernesey, el servicio de urgencias acepta facturar directamente al asegurador si el paciente rellena un formulario en la recepción con el nombre del asegurador, el número de afiliado y el del contrato; si el asegurador rechaza, reembolsa en parte o no tramita el expediente en 90 días, el saldo lo debe el paciente. Un contrato se compara por su límite anual, su zona, la garantía de repatriación y la gestión de los antecedentes médicos.

El turista permanece seis meses como máximo con una autorización electrónica de viaje. Paga su atención in situ, con los recibos como justificante, ya que Francia no figura entre los ocho países vinculados por un acuerdo de salud. El CLEISS no publica ninguna página para los vacacionistas en Guernesey; según su página sobre Jersey, puede solicitarse a la caja francesa un reembolso a posteriori de la atención imprevista en virtud del derecho general, sin garantía. France Diplomatie recomienda, para el Reino Unido, un seguro que cubra gastos médicos, hospitalización y repatriación. Véase el seguro de viaje de larga duración.

• Consulta: el régimen local abona 12 £ por un médico y 6 £ por un enfermero (baremo revisado cada año); el desplazado presenta sus facturas con el formulario S 3125c; la CFE aplica el baremo del país; un contrato de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de sus límites.
• Hospitalización: en el hospital público, la atención y el alojamiento en principio no se facturan al residente, y las consultas de especialistas dependen del régimen financiado con cotizaciones; las urgencias dan lugar a una tasa. La CFE solo ofrece el pago directo en Francia; en Guernesey, una cobertura directa pasa por un contrato internacional.
• Medicamentos: tasa de 5,40 £ por artículo para 28 días como máximo, y el servicio farmacéutico cubre el resto; exenciones, en particular a la edad de jubilación.
• Dental: los dentistas corren a cargo del paciente fuera del régimen local según el gobierno de Guernesey; la CFE y los contratos internacionales reembolsan según su tabla de garantías.
• Óptica: los ópticos también corren a cargo del paciente; los límites se leen en la tabla de garantías del contrato o de la CFE.
• Maternidad: el CLEISS indica que la atención de maternidad es gratuita para los afiliados locales, con una prestación de maternidad semanal durante 26 semanas como máximo y una prima a tanto alzado (importes revisados cada año); la CFE exige una concepción posterior a la afiliación.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a confrontar estas opciones con su situación.