Reembolso de la atención en Ecuador: quién reembolsa qué según su situación

El CLEISS publica fichas para los países vinculados a Francia por un convenio de seguridad social: Ecuador no figura en ellas. En la práctica, Francia y Ecuador no coordinan sus regímenes: no hay tarjeta que dé acceso a la atención de los dos países, ni totalización de los periodos de seguro, ni cobertura cruzada. ameli.fr (el portal del Seguro de Enfermedad francés) recuerda que el trabajador expatriado fuera de la Unión Europea depende obligatoriamente del régimen del país de trabajo, que le reembolsa sus gastos médicos, y que se le recomienda informarse sobre el sistema local y, según la atención probable, contratar un seguro específico.

Pueden intervenir cuatro actores: el régimen ecuatoriano (IESS), el régimen francés mantenido (desplazamiento fuera de convenio), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de parte a cargo del paciente ayudan a comparar. La organización local se describe en la página sistema de salud en Ecuador.

Asalariado con contrato local. Está afiliado al IESS por su empleador, con un 20,60 % de cotización en total, del cual el 9,45 % a su cargo. Adquiere derecho a la atención tras tres meses de cotizaciones continuas, y los accidentes de trabajo están cubiertos desde el primer día. Sus beneficiarios son sus hijos menores de 18 años y su cónyuge o concubino. Véase la noción de contrato local.

Asalariado desplazado. En un país sin convenio, el asalariado desplazado permanece afiliado al régimen francés tres años, renovables una vez. Está cubierto dentro del límite de las prestaciones que habría recibido por la misma atención en Francia: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, sus beneficiarios que lo acompañan siguen el mismo procedimiento, y los que se han quedado en Francia se dirigen a la caja de afiliación. Una baja laboral debe declararse en 48 horas. Puede contratarse un seguro complementario si la atención es costosa en el país. Véase desplazado.

Autónomo. Un autónomo residente provisto de un visado puede afiliarse voluntariamente al IESS con su RUC, para las mismas prestaciones de enfermedad y maternidad que los afiliados obligatorios, o contratar la CFE (que cubre la enfermedad-maternidad de un autónomo) o un seguro internacional.

Jubilado. El formulario S1, reservado a los residentes de la Unión Europea, del EEE, de Suiza y del Reino Unido, no se aplica. El visado de residencia de jubilado exige un seguro de enfermedad nacional o extranjero válido durante la vigencia del visado y que cubra Ecuador; el jubilado elige entre la afiliación voluntaria al IESS, la CFE y un seguro internacional. Durante una estancia temporal en Francia, recibe el reembolso de su atención si percibe una pensión de un régimen básico que retribuya al menos 15 años de seguro y no ejerce actividad; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto (CLEISS).

Estudiante. A falta de acuerdo, el CLEISS indica que, para una estancia de menos de seis meses, la caja francesa puede reembolsar a tanto alzado la atención imprevista, sin obligación y previo adelanto de los gastos. Pasados seis meses, el estudiante de más de 20 años deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés y se asegura localmente, con la CFE o con un asegurador privado. Véase seguro de estudiante en el extranjero.

Cónyuge e hijos. Son beneficiarios del IESS (hijos menores de 18 años; cónyuge con una prima del 3,41 % en afiliación voluntaria) o permanecen en el régimen francés si acompañan a un desplazado. Véase seguro de familia expatriada.

Turista (90 días en doce meses). France Diplomatie recomienda encarecidamente una asistencia o un seguro que cubra todos los gastos médicos, ya que la hospitalización privada cuesta muy cara; la eventual exigencia de un seguro para las Galápagos se verifica ante las autoridades del archipiélago antes de la salida.

La CFE propone una oferta principal (30 años o más), una oferta para jóvenes (menores de 30 años) y una oferta para jubilados, sin cuestionario de salud. La cobertura es inmediata si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación; si no, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45 años. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del acto, con un porcentaje o un importe a tanto alzado aplicado al gasto real; la maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase cotizaciones de la CFE.

Un seguro de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato, con una cobertura directa posible ante el establecimiento, lo que limita el adelanto de la fianza exigida; las franquicias, carencias y exclusiones determinan la parte a cargo del paciente. Véase primer euro.

Regreso a Francia. El adherente de la CFE sin actividad en Francia conserva sus derechos hasta tres meses después del regreso; se afilia a la CPAM de su residencia con el formulario S1106. Un asalariado que retoma un contrato en Francia abre sus derechos desde la reanudación. A falta de convenio con Ecuador, la supresión de la carencia no puede apoyarse en un acuerdo; se confirma con la CPAM. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: cubierta por el IESS para un afiliado; a cargo del paciente en el sector privado salvo contrato; reembolsada según la legislación francesa dentro del límite de las prestaciones para un desplazado; según el baremo por país de la CFE.
• Hospitalización: red del IESS para un afiliado; en el sector privado, siempre se exige una fianza en el ingreso (France Diplomatie), lo que hace útil una cobertura directa.
• Medicamentos: según la lista y la disponibilidad del régimen local para un afiliado; reembolsados según los baremos de la CFE o los límites de un contrato internacional.
• Dental: la extensión de la cobertura del IESS se verifica con el instituto; la CFE y los contratos internacionales aplican sus propios límites.
• Óptica: depende sobre todo de los contratos internacionales, con límites por periodo que se leen en la tabla de garantías.
• Maternidad: cubierta por el IESS para los afiliados, incluso en afiliación voluntaria; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión; los contratos internacionales aplican por lo general una carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.