Remboursement des soins en Équateur : qui rembourse quoi selon votre situation

Le Cleiss publie des fiches pour les pays liés à la France par une convention de sécurité sociale : l’Équateur n’y figure pas. En pratique, la France et l’Équateur ne coordonnent pas leurs régimes : pas de carte donnant accès aux soins des deux pays, pas de totalisation des périodes d’assurance, pas de prise en charge croisée. ameli.fr rappelle que le travailleur expatrié hors Union européenne relève obligatoirement du régime du pays de travail, qui rembourse ses frais médicaux, et qu’il lui est recommandé de se renseigner sur le système local et, selon les soins probables, de souscrire un contrat spécifique.

Quatre acteurs peuvent intervenir : le régime équatorien (IESS), le régime français maintenu (détachement hors convention), la CFE et une assurance santé internationale. Les notions de base de remboursement et de reste à charge aident à comparer. L’organisation locale est décrite sur la page système de santé en Équateur.

Salarié en contrat local. Il est affilié à l’IESS par son employeur, avec 20,60 % de cotisation au total dont 9,45 % à sa charge. Il ouvre droit aux soins après trois mois de cotisations continues, les accidents du travail étant couverts dès le premier jour. Ses ayants droit sont ses enfants de moins de 18 ans et son conjoint ou concubin. Voir la notion de contrat local.

Salarié détaché. Dans un pays sans convention, le salarié détaché reste affilié au régime français trois ans, renouvelables une fois. Il est couvert dans la limite des prestations qu’il aurait reçues pour les mêmes soins en France : il envoie à sa caisse les factures acquittées avec l’imprimé S 3125c, ses ayants droit qui l’accompagnent suivent la même procédure, et ceux restés en France s’adressent à la caisse d’affiliation. Un arrêt de travail est à déclarer dans les 48 heures. Une complémentaire peut être souscrite si les soins sont coûteux sur place. Voir détaché.

Indépendant. Un indépendant résident muni d’un visa peut s’affilier volontairement à l’IESS avec son RUC, pour les mêmes prestations de maladie et de maternité que les affiliés obligatoires, ou souscrire à la CFE (qui couvre la maladie-maternité pour un indépendant) ou à une assurance internationale.

Retraité. Le formulaire S1, réservé aux résidents de l’Union européenne, de l’EEE, de la Suisse et du Royaume-Uni, ne s’applique pas. Le visa de résidence de retraité exige une assurance maladie nationale ou étrangère valable pendant la durée du visa et couvrant l’Équateur ; le retraité choisit entre l’affiliation volontaire à l’IESS, la CFE et une assurance internationale. Lors d’un séjour temporaire en France, il est remboursé de ses soins s’il perçoit une pension d’un régime de base rémunérant au moins 15 ans d’assurance et n’exerce pas d’activité ; le conjoint qui l’accompagne n’est pas couvert (Cleiss).

Étudiant. En l’absence d’accord, le Cleiss indique que, pour un séjour de moins de six mois, la caisse française peut rembourser forfaitairement des soins inopinés, sans obligation et sur avance des frais. Au-delà de six mois, l’étudiant de plus de 20 ans n’est plus pris en charge par l’assurance maladie française et s’assure localement, auprès de la CFE ou d’un assureur privé. Voir assurance étudiant à l’étranger.

Conjoint et enfants. Ils sont ayants droit de l’IESS (enfants de moins de 18 ans ; conjoint avec une prime de 3,41 % en affiliation volontaire) ou restent au régime français s’ils accompagnent un détaché. Voir assurance famille expatriée.

Touriste (90 jours sur douze mois). France Diplomatie recommande fortement une assistance ou une assurance couvrant tous les frais médicaux, l’hospitalisation privée coûtant très cher ; l’exigence éventuelle d’une assurance pour les Galápagos se vérifie auprès des autorités de l’archipel avant le départ.

La CFE propose MondExpat (30 ans et plus), JeunExpat (moins de 30 ans) et une offre retraités, dont la cotisation dépend de l’âge et du pays, sans questionnaire de santé. La prise en charge est immédiate si l’adhésion intervient avant le départ ou dans les trois mois suivant l’installation ; sinon la carence est de trois mois avant 44 ans et de six mois au-delà de 45 ans. À l’étranger, le remboursement dépend du pays de soins et de l’acte, avec un taux ou un forfait appliqué à la dépense réelle ; la maternité suppose une conception postérieure à l’adhésion. Voir cotisations de la CFE.

Une assurance au premier euro rembourse les frais réels dans les plafonds du contrat, avec une prise en charge directe possible auprès de l’établissement, ce qui limite l’avance de la caution exigée ; les franchises, carences et exclusions déterminent le reste à charge. Voir 1er euro.

Retour en France. L’adhérent CFE sans activité en France conserve ses droits jusqu’à trois mois après le retour ; il s’affilie à la CPAM de sa résidence avec le formulaire S1106. Un salarié qui reprend un contrat en France ouvre ses droits dès la reprise. En l’absence de convention avec l’Équateur, la levée de la carence ne peut pas s’appuyer sur un accord ; elle se confirme auprès de la CPAM. Voir assurance retour en France.

• Consultation : couverte par l’IESS pour un affilié ; à la charge du patient dans le secteur privé sauf contrat ; remboursée selon la législation française dans la limite des prestations pour un détaché ; selon le barème pays de la CFE.
• Hospitalisation : réseau de l’IESS pour un affilié ; dans le privé, une caution est toujours exigée à l’admission (France Diplomatie), ce qui rend utile une prise en charge directe.
• Médicaments : selon la liste et la disponibilité du régime local pour un affilié ; remboursés selon les barèmes de la CFE ou les plafonds d’un contrat international.
• Dentaire : l’étendue de la couverture de l’IESS se vérifie auprès de l’institut ; la CFE et les contrats internationaux appliquent leurs propres plafonds.
• Optique : relève surtout des contrats internationaux, avec des plafonds par période à lire dans le tableau de garanties.
• Maternité : couverte par l’IESS pour les affiliés, y compris en affiliation volontaire ; la CFE exige une conception après l’adhésion ; les contrats internationaux appliquent en général une carence.

Le guide des remboursements et la page assurance santé expatrié donnent des repères ; Expavy aide à confronter ces options à votre situation.