Kostenerstattung für Behandlungen im Kongo: Wer erstattet was, je nach Situation

Das allgemeine französisch-kongolesische Abkommen und sein Protokoll Nr. 1, datiert vom 11. Februar 1987, ergänzt durch eine Verwaltungsvereinbarung vom 11. März 1988, sind seit dem 1. Juni 1988 in Kraft. Laut CLEISS deckt es Mutterschaft, Invalidität, Alter und Hinterbliebene, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sowie Familienleistungen ab, enthält aber keine Koordinierungsbestimmung für den Zweig Krankheit und auch nicht für die Sterbegeldversicherung; die Arbeitslosenversicherung fällt nicht in seinen Anwendungsbereich. Laufende Behandlungen werden daher dem Patienten in Rechnung gestellt, der die Kosten vorstreckt.

Das Protokoll Nr. 1 sieht die Beibehaltung bestimmter Leistungen der Krankenversicherung, als Sach- und Geldleistungen, für Versicherte vor, die in den Kongo reisen; bei einer Verlegung des Wohnsitzes ist diese Beibehaltung auf sechs Monate begrenzt. Die genauen Bedingungen (wer betroffen ist, welche Leistungen, welche Kasse) sind vor der Abreise beim CLEISS und bei der Krankenkasse zu bestätigen.

France Diplomatie (das Reise- und Sicherheitsportal des französischen Außenministeriums) bezeichnet einen Vertrag, der ärztliche Kosten, Operationen, Krankenhausaufenthalt und medizinischen Rücktransport abdeckt, als unerlässlich: Ohne ihn kann der Zugang zu Behandlung verweigert werden, auch bei Lebensgefahr, und die französische Botschaft kann sie nicht übernehmen. Wie die Einrichtungen arbeiten, beschreibt das Gesundheitssystem des Kongo.

Der Arbeitnehmer mit lokalem Vertrag unterliegt dem kongolesischen System. Das RAMU, das verpflichtende allgemeine Krankenversicherungssystem, eingeführt durch das Gesetz Nr. 37-2014 und geändert durch das Gesetz Nr. 12-2023 vom 10. Mai 2023, wird seit dem 1. Juli 2023 von der CAMU verwaltet; es deckt Krankheit, Unfall, Mutterschaft und Rehabilitation ab, ohne Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten. Die CNSS verwaltet weiterhin die Renten, Arbeitsunfälle und Familienleistungen. Die Anmeldebedingungen, die Sätze und das Versorgungsnetz sind beim Arbeitgeber und bei der CAMU zu bestätigen. Das Glossar definiert den lokalen Vertrag; eine internationale Ergänzung oder die CFE deckt die Evakuierung ab, die das lokale System nicht organisiert.

Der von einem französischen Arbeitgeber entsandte Arbeitnehmer profitiert laut Abkommen von einer Ausnahme von der Unterstellungsregel (Artikel 5), wobei das CLEISS keine Entsendedauer nennt, sowie von Familienleistungen, die in der Verwaltungsvereinbarung vorgesehen sind. Für Behandlungen stellt die Assurance Maladie (die gesetzliche Krankenversicherung Frankreichs) klar, dass ein Entsandter grundsätzlich im französischen System angeschlossen bleibt, dass die Entsendung grundsätzlich auf 24 Monate begrenzt ist und dass Behandlungen im Ausland zu den französischen Tarifen erstattet werden, im Rahmen der entstandenen Ausgaben, gegen quittierte Rechnungen (Formular S3125 oder Antrag über das ameli-Konto). Siehe entsandt oder Expat und das Glossar zum Entsandten.

Der Selbstständige oder digitale Nomade fällt nicht unter die Liste der Länder, in denen Frankreich eine Absicherung von Selbstständigen vorgesehen hat; er wählt die CFE, eine internationale Versicherung oder beides. Siehe Versicherung für digitale Nomaden. Der Rentner kann dem Angebot der CFE für Rentner beitreten (ohne Gesundheitsfragebogen, laut Startseite) oder eine internationale Versicherung abschließen. Das Formular S1 ist Abreisen nach Europa vorbehalten; für vorübergehende Aufenthalte in Frankreich setzt die Anmeldung bei der Cnarefe (der Kasse für Rentner des allgemeinen Systems außerhalb der Europäischen Union) 15 Beitragsjahre voraus (10 Jahre für vor dem 1. Juli 2019 Angeschlossene).

Der Studierende unter 30 Jahren kann dem Angebot für Junge beitreten oder eine Studierendenversicherung abschließen; siehe Versicherung für Studierende im Ausland. Der Ehepartner und die Kinder sind Angehörige bei der CFE oder auf einem Familienvertrag versichert, und die Familienleistungen des Abkommens (Kindergeld, Geburtsprämie) können Familien von Arbeitnehmern betreffen; siehe Familienversicherung für Expats.

Die CFE bietet das Angebot für Junge (unter 30 Jahre), das Hauptangebot (über 30 Jahre), ein Angebot für Rentner und das Angebot für Kurzaufenthalte (pro Monat, für wer bereits eine lokale Absicherung hat und nur bei Aufenthalten in Frankreich von weniger als drei aufeinanderfolgenden Monaten abgesichert sein möchte). Die Beiträge variieren je nach Land, Alter und familiärer Situation; der Simulator der CFE nennt den genauen Tarif.

Ein Beitritt vor der Abreise oder innerhalb von drei Monaten nach der Niederlassung eröffnet sofortige Ansprüche; danach beträgt die Wartezeit drei Monate vor 44 Jahren und sechs Monate ab 45 Jahren. Es wird kein Gesundheitsfragebogen verlangt, ein Mitglied kann nicht ausgeschlossen werden, und die Mutterschaft setzt eine Empfängnis nach dem Beitritt voraus.

Im Ausland erfolgt die Erstattung als Satz oder Pauschale auf die tatsächlichen Ausgaben, die für jedes Land gelten. Das Beispiel der CFE: Für einen Allgemeinarztbesuch zu 25 € in Frankreich erstattet die Sozialversicherung 17,50 € (70 %), während das Hauptangebot 21 € erstattet. Siehe Erstattungen der CFE und Beiträge der CFE.

Die internationale Versicherung ab dem ersten Euro erstattet die tatsächlichen Kosten im Rahmen des Vertrags (Höchstbeträge, Selbstbeteiligungen, Wartezeiten, Ausschlüsse) und kann die Direktabrechnung bieten, die erspart, Beträge vorzustrecken. Sie setzt in der Regel einen Gesundheitsfragebogen voraus; siehe Gesundheitsfragebogen und Vorerkrankungen und Krankenversicherung für Expats.

Der Tourist muss vor der Abreise ein Online-Visum erhalten (15 bis 91 Tage) und eine Reiseversicherung mit Assistance abschließen, wobei er Dauer der Absicherung, Evakuierung und Ausschlüsse prüft. Das medizinisch-soziale Zentrum der französischen Botschaft in Brazzaville kann Orientierung geben, aber die Botschaft übernimmt keinerlei Kosten. Für eine lange Reise siehe Reiseversicherung für lange Aufenthalte.

Bei der Rückkehr nach Frankreich setzt der Zugang zur Sozialversicherung einen stabilen und regelmäßigen Wohnsitz voraus, mit einer eventuellen Wartezeit, die je nach Situation aufgehoben werden kann; das Angebot der CFE für Rentner kennt keine. Siehe Versicherung bei Rückkehr nach Frankreich und Wartezeit verkürzen.

• Arztbesuch: vor Ort bezahlt, dann je nach Vertrag erstattet (französische Tarife für den Entsandten, Länderstaffel für die CFE, tatsächliche Kosten bei einem Vertrag ab dem ersten Euro); das RAMU deckt die Versicherten nach seinen Regeln ab.
• Krankenhausaufenthalt: Direktabrechnung durch den Versicherer oder die Assistance, um die Vorauszahlung zu vermeiden; schwere Erkrankungen erfordern eine Evakuierung.
• Medikamente: in einer zuverlässigen Apotheke mit Rezept unter dem internationalen Wirkstoffnamen zu kaufen; Erstattung je nach Vertrag.
• Zahnbehandlung und Optik: nach den Sätzen und Höchstbeträgen der CFE und der internationalen Verträge.
• Mutterschaft: Das Abkommen koordiniert den Zweig Mutterschaft (Artikel 14 bis 18); das RAMU deckt die Mutterschaft der Versicherten ab; die CFE verlangt eine Empfängnis nach dem Beitritt; der kongolesische Mutterschaftsurlaub beträgt 15 Wochen zu 50 % des Gehalts (CLEISS).
• Evakuierung: nur durch die Assistance oder den Versicherungsvertrag vorgesehen; vor der Abreise zu prüfen.

Der Leitfaden zu den Erstattungen gibt allgemeine Orientierung.