Reembolso de la atención en Congo: quién reembolsa qué según su situación

El convenio general franco-congoleño y su Protocolo n.º 1, fechados el 11 de febrero de 1987 y completados por un acuerdo administrativo del 11 de marzo de 1988, están en vigor desde el 1 de junio de 1988. Según el CLEISS, cubre la maternidad, la invalidez, la vejez y los supervivientes, los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y las prestaciones familiares, pero no contiene ninguna disposición de coordinación para la rama de enfermedad ni para el seguro de fallecimiento; el seguro de desempleo no entra en su ámbito. La atención corriente se factura, por tanto, al paciente, que adelanta los gastos.

El Protocolo n.º 1 prevé el mantenimiento de determinadas prestaciones del seguro de enfermedad, en especie y en metálico, para los asegurados que se desplazan a Congo; en caso de traslado de residencia, este mantenimiento se limita a seis meses. Las condiciones exactas (a quién se refiere, qué prestaciones, qué caja) se confirman ante el CLEISS y la caja de seguro de enfermedad antes de la salida.

France Diplomatie (el servicio de consejos a los viajeros del ministerio francés de Asuntos Exteriores) califica de indispensable un contrato que cubra gastos médicos, cirugía, hospitalización y repatriación sanitaria: sin él, el acceso a la atención puede denegarse, incluso en una urgencia vital, y la embajada de Francia no puede asumirlos. El funcionamiento de los establecimientos se describe en el sistema de salud de Congo.

El asalariado con contrato local depende del régimen congoleño. El RAMU, régimen de seguro de enfermedad universal obligatorio instituido por la ley n.º 37-2014 y modificado por la ley n.º 12-2023 del 10 de mayo de 2023, lo gestiona la CAMU desde el 1 de julio de 2023; cubre la enfermedad, el accidente, la maternidad y la rehabilitación, con exclusión de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. La CNSS sigue gestionando las pensiones, los accidentes de trabajo y las prestaciones familiares. Las condiciones de afiliación, los tipos y la red de atención se confirman ante el empleador y la CAMU. El glosario define el contrato local; un complemento internacional o la CFE cubre la evacuación que el régimen local no organiza.

El asalariado desplazado por un empleador francés se beneficia, según el convenio, de una excepción a la regla de sujeción (artículo 5), sin duración de desplazamiento precisada por el CLEISS, y de prestaciones familiares previstas por el acuerdo administrativo. Para la atención, el Assurance Maladie (el seguro de enfermedad francés) precisa que un desplazado sigue en principio afiliado al régimen francés, que el desplazamiento se limita en principio a 24 meses y que la atención en el extranjero se reembolsa sobre las tarifas francesas, dentro del límite de los gastos efectuados, con facturas abonadas (formulario S3125 o solicitud en la cuenta ameli). Véanse desplazado o expatriado y el glosario del desplazado.

El autónomo o el nómada digital no está incluido en la lista de países donde Francia ha previsto una cobertura de los autónomos; elige la CFE, un seguro internacional o ambos. Véase el seguro para nómadas digitales. El jubilado puede afiliarse a la oferta de la CFE para jubilados (sin cuestionario de salud, con una cotización que depende de la edad y de la oferta elegida según la página de inicio) o contratar un seguro internacional. El formulario S1 está reservado a las salidas a Europa; para estancias temporales en Francia, la inscripción en el Cnarefe (el centro nacional de los jubilados franceses en el extranjero) supone 15 años de cotización (10 años para los afiliados anteriores al 1 de julio de 2019).

El estudiante menor de 30 años puede afiliarse a la oferta para jóvenes o contratar un seguro de estudiante; véase el seguro de estudiante en el extranjero. El cónyuge y los hijos son beneficiarios en la CFE o están asegurados en un contrato familiar, y las prestaciones familiares del convenio (subsidios familiares, prima de nacimiento) pueden afectar a las familias de los asalariados; véase el seguro para familias expatriadas.

La CFE propone una oferta para jóvenes (menores de 30 años), una oferta principal (mayores de 30 años), una oferta para jubilados y una oferta para estancias en Francia (para quien ya tiene una cobertura local y solo desea estar cubierto durante estancias en Francia de menos de tres meses consecutivos). Las cuotas varían según el país, la edad y la situación familiar; el simulador de la CFE da la tarifa exacta.

Afiliarse antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación abre derechos inmediatos; pasado ese plazo, el periodo de espera es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45. No se pide ningún cuestionario de salud, un afiliado no puede ser excluido, y la maternidad exige una concepción posterior a la afiliación.

En el extranjero, el reembolso se aplica en porcentaje o a tanto alzado sobre el gasto real, propio de cada país. El ejemplo de la CFE: para una consulta de médico general a 25 € en Francia, la Seguridad Social reembolsa 17,50 € (70%) mientras que la oferta principal reembolsa 21 €. Véanse los reembolsos de la CFE y las cuotas de la CFE.

El seguro internacional desde el primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato (límites, franquicias, carencias, exclusiones) y puede ofrecer el pago directo, que evita adelantar las sumas. En general supone un cuestionario médico; véanse el cuestionario médico y antecedentes y el seguro de salud para expatriados.

El turista debe obtener un visado en línea antes de la salida (15 a 91 días) y contratar un seguro de viaje con asistencia, verificando la duración de la cobertura, la evacuación y las exclusiones. El centro médico-social de la embajada de Francia en Brazzaville puede orientar, pero la embajada no asume ningún gasto. Para un viaje largo, véase el seguro de viaje de larga duración.

A la vuelta a Francia, el acceso a la Seguridad Social supone una residencia estable y regular, con un posible plazo de carencia que puede levantarse según las situaciones; la oferta de la CFE para jubilados no lo incluye. Véanse el seguro de regreso a Francia y cómo reducir el plazo de carencia.

• Consulta: se paga sobre el terreno y se reembolsa después según el contrato (tarifas francesas para el desplazado, baremo del país para la CFE, gastos reales para un contrato desde el primer euro); el RAMU cubre a los asegurados según sus reglas.
• Hospitalización: pago directo del asegurador o de la asistencia para evitar el adelanto; las patologías graves dan lugar a una evacuación.
• Medicamentos: se compran en una farmacia fiable con receta en denominación común internacional; reembolso según el contrato.
• Dental y óptica: según los baremos y límites de la CFE y de los contratos internacionales.
• Maternidad: el convenio coordina la rama de maternidad (artículos 14 a 18); el RAMU cubre la maternidad de los asegurados; la CFE exige una concepción posterior a la afiliación; la baja por maternidad congoleña es de 15 semanas al 50% del salario (CLEISS).
• Evacuación: prevista únicamente por la asistencia o el contrato de seguro; por verificar antes de la salida.

La guía de reembolsos ofrece referencias generales.