استرداد تكاليف العلاج في الكونغو: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

الاتفاقية العامة الفرنسية الكونغولية وبروتوكولها رقم 1، المؤرخان 11 فبراير 1987، المكمَّلان بترتيب إداري مؤرخ 11 مارس 1988، سارية منذ 1 يونيو 1988. وبحسب CLEISS، تغطي الأمومة والعجز والشيخوخة والباقين على قيد الحياة وحوادث الشغل والأمراض المهنية والمنافع العائلية، لكنها لا تتضمن أي حكم تنسيق لفرع المرض ولا للتأمين على الوفاة؛ والتأمين ضد البطالة لا يدخل في نطاقها. فتُفوتَر الرعاية العادية للمريض، الذي يسبق النفقات.

وينص البروتوكول رقم 1 على استمرار بعض منافع التأمين الصحي، العينية والنقدية، للمؤمَّن عليهم الذين يتوجهون إلى الكونغو؛ وعند نقل الإقامة، يقتصر هذا الاستمرار على ستة أشهر. وتُتحقق الشروط الدقيقة (من المعني، وأي منافع، وأي صندوق) لدى CLEISS ولدى صندوق التأمين الصحي قبل السفر.

وتصف France Diplomatie (وزارة الخارجية الفرنسية) عقدًا يغطي النفقات الطبية والجراحة والاستشفاء والإعادة الصحية إلى الوطن بأنه لا غنى عنه: ودونه قد يُرفض الحصول على الرعاية، حتى في حالة الخطر على الحياة، ولا يمكن لسفارة فرنسا تحمّلها. ويُوصف عمل المؤسسات في النظام الصحي في الكونغو.

الأجير بعقد محلي يخضع للنظام الكونغولي. فنظام التأمين الصحي الشامل (RAMU)، وهو نظام إلزامي أُنشئ بالقانون رقم 37-2014 وعُدّل بالقانون رقم 12-2023 المؤرخ 10 مايو 2023، تديره CAMU منذ 1 يوليو 2023؛ ويغطي المرض والحوادث والأمومة وإعادة التأهيل، باستثناء حوادث الشغل والأمراض المهنية. ولا يزال CNSS يدير المعاشات وحوادث الشغل والمنافع العائلية. وتُتحقق شروط الانتساب والنسب وشبكة الرعاية لدى صاحب العمل ولدى CAMU. ويعرّف المسرد العقد المحلي؛ ويغطي تكميل دولي أو CFE الإجلاء الذي لا ينظّمه النظام المحلي.

الأجير المنتدب من صاحب عمل فرنسي يستفيد، بحسب الاتفاقية، من استثناء من قاعدة الخضوع (المادة 5)، دون أن يحدد CLEISS مدة للانتداب، ومن منافع عائلية ينص عليها الترتيب الإداري. أما بالنسبة للرعاية، فيوضح Assurance Maladie (التأمين الصحي الفرنسي) أن المنتدب يبقى من حيث المبدأ منتسبًا إلى النظام الفرنسي، وأن الانتداب محدود من حيث المبدأ بـ24 شهرًا، وأن العلاج في الخارج يُسدَّد وفق التعريفات الفرنسية، في حدود النفقات المتكبَّدة، بفواتير مسدَّدة (النموذج S3125 أو طلب عبر حساب ameli). راجعوا المنتدب أم المغترب ومسرد المنتدب.

المستقل أو الرحّالة الرقمي غير مشمول بقائمة البلدان التي نصت فرنسا فيها على تغطية المستقلين؛ فيختار CFE أو تأمينًا دوليًا أو الاثنين معًا. راجعوا تأمين الرحّالة الرقميين. والمتقاعد يمكنه الانخراط في عرض CFE للمتقاعدين (دون استبيان صحي، باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار وفق الصفحة الرئيسية) أو اكتتاب تأمين دولي. والنموذج S1 مخصص للسفر إلى أوروبا؛ وبالنسبة لإقامات مؤقتة في فرنسا، يفترض التسجيل لدى Cnarefe 15 عامًا من الاشتراكات (10 أعوام للمنتسبين قبل 1 يوليو 2019).

الطالب الذي يقل عمره عن 30 عامًا يمكنه الانخراط في عرض الشباب (باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار) أو أخذ تأمين للطلاب؛ راجعوا تأمين الطالب في الخارج. والزوج والأطفال هم من ذوي حقوق CFE أو مؤمَّن عليهم بعقد عائلي، وقد تخص المنافع العائلية في الاتفاقية (العلاوات العائلية ومنحة الولادة) أسر الأجراء؛ راجعوا تأمين العائلة المغتربة.

تقترح CFE عرض الشباب (دون 30 عامًا، باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار، لمن لديه تغطية محلية ولا يريد أن يُغطى إلا أثناء إقامات في فرنسا تقل عن ثلاثة أشهر متتالية). وتتفاوت الاشتراكات بحسب البلد والعمر والوضع العائلي؛ ويعطي محاكي CFE السعر الدقيق.

والانخراط قبل السفر أو خلال الأشهر الثلاثة التالية للاستقرار يفتح حقوقًا فورية؛ وبعد ذلك، تكون الفترة ثلاثة أشهر قبل سن 44 وستة أشهر ابتداءً من سن 45. ولا يُطلب أي استبيان صحي، ولا يمكن استبعاد منخرط، وتشترط الأمومة حملًا لاحقًا للانخراط.

في الخارج، يُطبَّق التسديد بنسبة أو مبلغ جزافي على النفقة الفعلية، الخاصة بكل بلد. ومثال CFE: لاستشارة طبيب عام بـ25 يورو في فرنسا، يسدد الضمان الاجتماعي 17.50 يورو (70%) بينما يسدد العرض الرئيسي 21 يورو. راجعوا استرداد تكاليف CFE واشتراكات CFE.

يسدد التأمين الدولي من أول يورو النفقات الفعلية ضمن حدود العقد (السقوف والاقتطاعات وفترات الانتظار والاستثناءات) وقد يتيح الدفع المباشر الذي يجنّب تسبيق المبالغ. ويفترض عمومًا استبيانًا طبيًا؛ راجعوا الاستبيان الطبي والأمراض السابقة والتأمين الصحي للمغتربين.

على السائح الحصول على تأشيرة عبر الإنترنت قبل السفر (من 15 إلى 91 يومًا) واكتتاب تأمين سفر مع مساعدة، مع التحقق من مدة التغطية والإجلاء والاستثناءات. ويمكن للمركز الطبي الاجتماعي التابع لسفارة فرنسا في برازافيل التوجيه، لكن السفارة لا تتحمل أي نفقات. وللسفر الطويل، راجعوا تأمين السفر الطويل.

وعند العودة إلى فرنسا، يفترض الانتفاع بالضمان الاجتماعي إقامة مستقرة ونظامية، مع فترة انتظار محتملة يمكن رفعها بحسب الأوضاع؛ وعرض CFE للمتقاعدين لا يتضمن فترة منها. راجعوا تأمين العودة إلى فرنسا وتقليص فترة الانتظار.

• الاستشارة: تُسدَّد في عين المكان ثم تُسترد بحسب العقد (تعريفات فرنسية للمنتدب، وجدول البلد لدى CFE، والنفقات الفعلية لعقد من أول يورو)؛ ويغطي RAMU المؤمَّن عليهم وفق قواعده.
• الاستشفاء: دفع مباشر من شركة التأمين أو من خدمة المساعدة لتجنب التسبيق؛ والأمراض الثقيلة تستوجب إجلاءً.
• الأدوية: تُشترى من صيدلية موثوقة بوصفة بالتسمية الدولية المشتركة؛ والتسديد بحسب العقد.
• الأسنان والبصريات: بحسب جداول وسقوف CFE والعقود الدولية.
• الأمومة: تنسّق الاتفاقية فرع الأمومة (المواد 14 إلى 18)؛ ويغطي RAMU أمومة المؤمَّن عليهن؛ وتشترط CFE حملًا بعد الانخراط؛ وإجازة الأمومة الكونغولية 15 أسبوعًا بنسبة 50% من الأجر (CLEISS).
• الإجلاء: لا يُنص عليه إلا في عقد المساعدة أو التأمين؛ ويُتحقق منه قبل السفر.

ويقدّم دليل التسديدات معالم عامة.