Reembolso dos cuidados no Congo: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

A convenção geral franco-congolesa e o seu Protocolo n.º 1, datados de 11 de fevereiro de 1987, completados por um acordo administrativo de 11 de março de 1988, estão em vigor desde 1 de junho de 1988. Segundo o CLEISS, cobre a maternidade, a invalidez, a velhice e a sobrevivência, os acidentes de trabalho e doenças profissionais e as prestações familiares, mas não contém nenhuma disposição de coordenação para o ramo doença nem para o seguro por morte; o seguro de desemprego não entra no seu âmbito. Os cuidados correntes são, portanto, faturados ao doente, que adianta as despesas.

O Protocolo n.º 1 prevê a manutenção de certas prestações do seguro de doença, em espécie e em dinheiro, para os segurados que se deslocam ao Congo; em caso de transferência de residência, esta manutenção é limitada a seis meses. As condições exatas (quem é visado, que prestações, que caixa) confirmam-se junto do CLEISS e da caixa de seguro de doença antes da partida.

A France Diplomatie (as recomendações de viagem do Ministério francês dos Negócios Estrangeiros) qualifica de indispensável um contrato que cubra despesas médicas, cirurgia, hospitalização e repatriamento sanitário: sem ele, o acesso aos cuidados pode ser recusado, mesmo numa urgência vital, e a embaixada de França não os pode assumir. O funcionamento dos estabelecimentos é descrito em o sistema de saúde do Congo.

O trabalhador com contrato local depende do regime congolês. O RAMU, regime de seguro de doença universal obrigatório instituído pela lei n.º 37-2014 e alterado pela lei n.º 12-2023 de 10 de maio de 2023, é gerido pela CAMU desde 1 de julho de 2023; cobre a doença, o acidente, a maternidade e a reabilitação, exceto acidentes de trabalho e doenças profissionais. A CNSS gere ainda as pensões, os acidentes de trabalho e as prestações familiares. As condições de filiação, as taxas e a rede de cuidados confirmam-se junto da entidade empregadora e da CAMU. O glossário define o contrato local; um complemento internacional ou a CFE cobre a evacuação que o regime local não organiza.

O trabalhador destacado por uma entidade empregadora francesa beneficia, segundo a convenção, de uma exceção à regra de sujeição (artigo 5.º), sem duração de destacamento precisada pelo CLEISS, e de prestações familiares previstas pelo acordo administrativo. Para os cuidados, a Assurance Maladie (o seguro de doença francês) precisa que um destacado permanece em princípio filiado no regime francês, que o destacamento é limitado em princípio a 24 meses e que os cuidados no estrangeiro são reembolsados com base nas tarifas francesas, dentro do limite das despesas efetuadas, mediante faturas pagas (formulário S3125 ou pedido na conta ameli). Veja destacado ou expatriado e o glossário do destacado.

O independente ou o nómada digital não é visado pela lista dos países onde a França previu uma cobertura dos independentes; escolhe a CFE, um seguro internacional ou ambos. Veja seguro para nómadas digitais. O reformado pode aderir à oferta da CFE para os reformados (sem questionário de saúde, com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida) ou subscrever um seguro internacional. O formulário S1 está reservado às partidas para a Europa; para estadias temporárias em França, a inscrição no Cnarefe pressupõe 15 anos de contribuições (10 anos para os filiados anteriores a 1 de julho de 2019).

O estudante com menos de 30 anos pode aderir à oferta jovens (com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida) ou tomar um seguro de estudante; veja seguro de estudante no estrangeiro. O cônjuge e os filhos são familiares beneficiários na CFE ou segurados num contrato família, e as prestações familiares da convenção (abonos de família, prémio de nascimento) podem dizer respeito às famílias de trabalhadores por conta de outrem; veja seguro de família expatriada.

A CFE propõe a oferta jovens (menos de 30 anos), a oferta principal (mais de 30 anos), uma oferta para reformados (com uma contribuição que depende da idade e da oferta escolhida) e a oferta para estadias em França (para quem já possui uma cobertura local e só deseja estar coberto durante estadias em França de menos de três meses consecutivos). As contribuições variam consoante o país, a idade e a situação familiar; o simulador da CFE dá a tarifa exata.

Aderir antes da partida ou nos três meses seguintes à instalação abre direitos imediatos; para lá disso, o prazo é de três meses antes dos 44 anos e de seis meses a partir dos 45 anos. Nenhum questionário de saúde é pedido, um aderente não pode ser excluído, e a maternidade exige uma conceção posterior à adesão.

No estrangeiro, o reembolso aplica-se em taxa ou em montante fixo sobre a despesa real, próprio de cada país. O exemplo da CFE: para uma consulta de clínica geral a 25 € em França, a Segurança Social reembolsa 17,50 € (70 %) enquanto a oferta principal reembolsa 21 €. Veja reembolsos da CFE e contribuições da CFE.

O seguro internacional ao primeiro euro reembolsa as despesas reais dentro dos limites do contrato (limites, franquias, carências, exclusões) e pode oferecer o pagamento direto, que evita adiantar as quantias. Pressupõe em geral um questionário médico; veja questionário médico e antecedentes e seguro de saúde para expatriados.

O turista deve obter um visto em linha antes da partida (15 a 91 dias) e subscrever um seguro de viagem com assistência, verificando a duração da cobertura, a evacuação e as exclusões. O centro médico-social da embaixada de França em Brazzaville pode orientar, mas a embaixada não assume nenhuma despesa. Para uma viagem longa, veja seguro de viagem de longa duração.

No regresso a França, o acesso à Segurança Social pressupõe uma residência estável e regular, com um eventual período de carência que pode ser levantado consoante as situações; a oferta da CFE para reformados não o comporta. Veja seguro regresso a França e reduzir o período de carência.

• Consulta: paga no local e depois reembolsada consoante o contrato (tarifas francesas para o destacado, tabela do país para a CFE, despesas reais para um contrato ao primeiro euro); o RAMU cobre os segurados segundo as suas regras.
• Hospitalização: pagamento direto da seguradora ou da assistência para evitar o adiantamento; as patologias graves dependem de uma evacuação.
• Medicamentos: a comprar numa farmácia fiável com receita em denominação comum internacional; reembolso consoante o contrato.
• Dentário e ótica: segundo as tabelas e os limites da CFE e dos contratos internacionais.
• Maternidade: a convenção coordena o ramo maternidade (artigos 14.º a 18.º); o RAMU cobre a maternidade dos segurados; a CFE exige uma conceção posterior à adesão; a licença de maternidade congolesa é de 15 semanas a 50 % do salário (CLEISS).
• Evacuação: prevista apenas pela assistência ou pelo contrato de seguro; a verificar antes da partida.

O guia dos reembolsos dá referências gerais.