Rimborso delle cure in Congo: chi rimborsa cosa secondo la sua situazione

La convenzione generale franco-congolese e il suo Protocollo n. 1, datati 11 febbraio 1987, completati da un accordo amministrativo dell’11 marzo 1988, sono in vigore dal 1° giugno 1988. Secondo il CLEISS, copre la maternità, l’invalidità, la vecchiaia e i superstiti, gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali e le prestazioni familiari, ma non contiene alcuna disposizione di coordinamento per il ramo malattia né per l’assicurazione decesso; l’assicurazione contro la disoccupazione non rientra nel suo campo di applicazione. Le cure correnti sono quindi fatturate al paziente, che anticipa le spese.

Il Protocollo n. 1 prevede il mantenimento di alcune prestazioni dell’assicurazione malattia, in natura e in denaro, per gli assicurati che si recano in Congo; in caso di trasferimento di residenza, tale mantenimento è limitato a sei mesi. Le condizioni esatte (chi è interessato, quali prestazioni, quale cassa) si confermano presso il CLEISS e la cassa di assicurazione malattia prima della partenza.

France Diplomatie (le indicazioni di viaggio del ministero degli Esteri francese) definisce indispensabile un contratto che copra spese mediche, chirurgia, ricovero e rimpatrio sanitario: senza di esso, l’accesso alle cure può essere negato, anche in caso di emergenza vitale, e l’ambasciata di Francia non può farsene carico. Il funzionamento delle strutture è descritto in il sistema sanitario del Congo.

Il dipendente con contratto locale rientra nel regime congolese. Il RAMU, regime di assicurazione malattia universale obbligatorio istituito dalla legge n. 37-2014 e modificato dalla legge n. 12-2023 del 10 maggio 2023, è gestito dalla CAMU dal 1° luglio 2023; copre la malattia, l’infortunio, la maternità e la riabilitazione, esclusi gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. La CNSS gestisce ancora le pensioni, gli infortuni sul lavoro e le prestazioni familiari. Le condizioni di iscrizione, le aliquote e la rete di cura si confermano presso il datore di lavoro e la CAMU. Il glossario definisce il contratto locale; un complemento internazionale o la CFE copre l’evacuazione che il regime locale non organizza.

Il dipendente distaccato da un datore di lavoro francese beneficia, secondo la convenzione, di un’eccezione alla regola di assoggettamento (articolo 5), senza durata di distacco precisata dal CLEISS, e di prestazioni familiari previste dall’accordo amministrativo. Per le cure, l’Assurance Maladie (l’assicurazione malattia pubblica francese) precisa che un distaccato resta in linea di principio iscritto al regime francese, che il distacco è limitato in linea di principio a 24 mesi e che le cure all’estero sono rimborsate sulle tariffe francesi, nel limite delle spese sostenute, su fatture quietanzate (modulo S3125 o richiesta sull’account ameli). Veda distaccato o espatriato e il glossario del distaccato.

L’autonomo o il nomade digitale non è contemplato dall’elenco dei paesi in cui la Francia ha previsto una copertura degli autonomi; sceglie la CFE, un’assicurazione internazionale o entrambe. Veda assicurazione nomade digitale. Il pensionato può aderire all’offerta della CFE per i pensionati (senza questionario sanitario) o sottoscrivere un’assicurazione internazionale. Il modulo S1 è riservato alle partenze verso l’Europa; per i soggiorni temporanei in Francia, l’iscrizione al Cnarefe presuppone 15 anni di contributi (10 anni per gli iscritti prima del 1° luglio 2019).

Lo studente sotto i 30 anni può aderire all’offerta giovani o prendere un’assicurazione per studenti; veda assicurazione per studenti all’estero. Il coniuge e i figli sono aventi diritto alla CFE o assicurati su un contratto famiglia, e le prestazioni familiari della convenzione (assegni familiari, premio di nascita) possono riguardare le famiglie dei dipendenti; veda assicurazione famiglia espatriata.

La CFE propone l’offerta giovani (sotto i 30 anni), l’offerta principale (oltre i 30 anni), un’offerta per i pensionati e un’offerta per i soggiorni brevi in Francia (per chi possiede già una copertura locale e desidera essere coperto solo durante soggiorni in Francia di meno di tre mesi consecutivi). I contributi variano secondo il paese, l’età e la situazione familiare; il simulatore della CFE fornisce la tariffa esatta.

Aderire prima della partenza o entro i tre mesi successivi al trasferimento apre diritti immediati; oltre, il termine è di tre mesi prima dei 44 anni e di sei mesi a partire dai 45 anni. Non è richiesto alcun questionario sanitario, un aderente non può essere escluso, e la maternità esige un concepimento successivo all’adesione.

All’estero, il rimborso si applica in tasso o in forfait sulla spesa effettiva, proprio di ciascun paese. L’esempio della CFE: per una visita dal medico di base a 25 € in Francia, la Sécurité sociale rimborsa 17,50 € (70%) mentre l’offerta principale rimborsa 21 €. Veda rimborsi della CFE e contributi della CFE.

L’assicurazione internazionale dal primo euro rimborsa le spese effettive nei limiti del contratto (massimali, franchigie, carenze, esclusioni) e può offrire la presa in carico diretta, che evita di anticipare le somme. Presuppone in genere un questionario medico; veda questionario medico e patologie preesistenti e assicurazione sanitaria per espatriati.

Il turista deve ottenere un visto online prima della partenza (da 15 a 91 giorni) e sottoscrivere un’assicurazione viaggio con assistenza, verificando la durata della copertura, l’evacuazione e le esclusioni. Il centro medico-sociale dell’ambasciata di Francia a Brazzaville può orientare, ma l’ambasciata non si fa carico di alcuna spesa. Per un lungo viaggio, veda assicurazione viaggio di lunga durata.

Al ritorno in Francia, l’accesso alla Sécurité sociale presuppone una residenza stabile e regolare, con un eventuale periodo di carenza che può essere revocato secondo le situazioni; l’offerta CFE per i pensionati non ne prevede. Veda assicurazione ritorno in Francia e ridurre il periodo di carenza.

• Visita: pagata in loco poi rimborsata secondo il contratto (tariffe francesi per il distaccato, tariffa del paese per la CFE, spese effettive per un contratto dal primo euro); il RAMU copre gli assicurati secondo le proprie regole.
• Ricovero: presa in carico diretta dell’assicuratore o dell’assistenza per evitare l’anticipo; le patologie gravi comportano un’evacuazione.
• Medicinali: da acquistare in una farmacia affidabile con prescrizione con denominazione comune internazionale; rimborso secondo il contratto.
• Cure dentali e ottica: secondo le tariffe e i massimali della CFE e dei contratti internazionali.
• Maternità: la convenzione coordina il ramo maternità (articoli da 14 a 18); il RAMU copre la maternità degli assicurati; la CFE esige un concepimento successivo all’adesione; il congedo di maternità congolese è di 15 settimane al 50% del salario (CLEISS).
• Evacuazione: prevista solo dall’assistenza o dal contratto di assicurazione; da verificare prima della partenza.

La guida ai rimborsi fornisce punti di riferimento generali.