استرداد تكاليف العلاج في سان مارتن (الجزء الفرنسي): من يسترد ماذا بحسب وضعكم

سان مارتن جزء من الجمهورية والباب الخامس من الكتاب السابع من قانون الضمان الاجتماعي يُطبَّق فيها (المادة L751-1). وتطبق CGSS وصندوق المخصصات العائلية في غوادلوب التشريع في سان مارتن، كل في ميدانه (المادة L752-1). ويوضح CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) أنه في مقاطعات ما وراء البحار، تدفع CGSS الخدمات لا CPAM، وأن شرط الإقامة المستقرة والمنتظمة يُطبَّق أيضًا في سان بارتليمي وسان مارتن. فلا حاجة إذن إلى أي إجراء تنسيق دولي لإقامة على الإقليم الفرنسي وحده.

ويقوم الاسترداد على ثلاثة مستويات: يسترد النظام العام على أساس معدلاته؛ وتعود النسبة المخففة (ticket modérateur) وتجاوزات الأتعاب إلى التأمين الصحي التكميلي؛ ويغطي التأمين التضامني التكميلي للصحة، المجاني أو المدفوع بحسب الموارد، الدخول المتواضعة. المتبقي على عاتق المؤمَّن يتوقف إذن على التأمين التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. وينظم عرض الرعاية دليل النظام الصحي في سان مارتن.

الأجير ليس عليه إثبات مدة دنيا من النشاط: فممارسة نشاط مهني تكفي لفتح حقوقه (التأمين الصحي الفرنسي Assurance Maladie). ويستفيد من استرداد الرعاية بمعدلات النظام العام، ومن التعويضات اليومية عند التوقف عن العمل، ومن الخدمات المرتبطة بالأمومة وحوادث العمل، بحسب القواعد الوطنية. ويغطي تأمين صحي تكميلي، جماعي أو فردي، النسبة المخففة والتجاوزات.

موظف الدولة يخضع للنظام الإلزامي للموظفين. وفي فرنسا الأم، أوكل قانون 9 أبريل 1947 إدارة الخدمات إلى هيئات تعاضدية مفوضة، منها فروع تعاضدية محلية، قد تكون وزارية أو بين وزارية (تقرير الإعلام للجمعية الوطنية عن إدارة النظام الإلزامي من بعض التعاضديات). ولا تحدد الوثائق التي جرت استشارتها المسيّر المختص بعون معيَّن في سان مارتن: فيُؤكَّد لدى مصلحته المسيِّرة ولدى CGSS قبل الوصول، وكذلك إجراءات نقل الملف.

العامل لحسابه الخاص مغطى منذ بدء نشاطه (التأمين الصحي الفرنسي Assurance Maladie). وطرائق الاشتراك الخاصة بالجزيرة تُؤكَّد لدى CGSS؛ ويتبع الاسترداد معدلات النظام العام، وتتوقف حقوق التعويضات اليومية على شروط الصندوق.

المتقاعد يُتكفل به بحكم إقامته المستقرة والمنتظمة في فرنسا، مع إثبات 6 أشهر من الإقامة خلال الأشهر الـ12 الأخيرة عند المراقبة؛ ويرسل النموذج Cerfa S1106 إلى صندوق مكان إقامته. ويُدفع معاشه من الأنظمة التي يتبعها؛ ويفصّل دليل التقاعد في سان مارتن الإجراءات. ويخضع الأشخاص دون نشاط مهني لمعيار الإقامة نفسه.

الطالب البالغ مؤمَّن بصفة فردية منذ بلوغه سن الرشد، أو منذ 16 سنة بناءً على طلب (التأمين الصحي الفرنسي Assurance Maladie). ولا يفصّل التأمين الصحي الفرنسي قاعدة خاصة بطلاب سان مارتن: فشروط الانتساب وتغيير الصندوق عند الدراسة في فرنسا الأم أو في الخارج تُؤكَّد لدى CGSS. وللدراسة في الخارج، تعرض صفحة تأمين الطالب في الخارج حلول التغطية.

الزوج: في حالة الزواج أو الانفصال أو الترمل، يحتفظ المؤمَّن غير العامل بحقوقه الخاصة. ولا يحتفظ بصفة ذي الحق إلا القاصرون؛ ويمكن لذي حق بالغ أن يطلب انتسابه بصفة مؤمَّن على معيار الإقامة بالنموذج S1110. والأطفال يظلون ذوي حقوق حتى بلوغ سن الرشد، أو حتى 30 سبتمبر من سنة بلوغهم 18 سنة على أبعد تقدير (CLEISS).

القادم من فرنسا الأم في إقامة قصيرة يحتفظ بصندوق منشئه. وسان مارتن تتبع تشريع الضمان الاجتماعي نفسه المعمول به في فرنسا الأم؛ ولا تصف الوثائق التي جرت استشارتها قاعدة عملية خاصة بمؤمَّني صندوق آخر عابر (استعمال بطاقة Vitale، الدفع المباشر): ومن الحكمة طلبها من صندوقه قبل السفر والاحتياط بمساعدة تغطي عمليات الإخلاء. انظروا صفحة الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

التنقل نحو سينت مارتن إقامة في الخارج. وتوضح France Diplomatie (وزارة أوروبا والشؤون الخارجية) أن البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي لا تغطي أقاليم ما وراء البحار الهولندية، ومنها سينت مارتن، وتوصي بتغطية المصاريف الطبية والاستشفاء والإعادة الصحية إلى الوطن. وفي إقامة خارج أوروبا، يسترد التأمين الصحي الفرنسي على سبيل الاحتمال الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة وحدها، بعد تسبيق المصاريف وطلب بالنموذج S3125، على أساس التعريفات الجزافية الفرنسية ودون تعويضات يومية.

العودة إلى فرنسا الأم تفترض إخطار CGSS وطلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد: ويوضح CLEISS أن هذا الفتح ليس تلقائيًا عند تغير الوضع وأنه ينبغي عندئذ ملء النموذج Cerfa S1106. ولا تذكر المصادر التي جرت استشارتها أي فترة انتظار لهذا التغير في الإقامة داخل الإقليم الوطني.

يغطي صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) المغتربين الذين يعيشون ويعملون في الخارج (العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار وفق موقع CFE). وما دام الفرنسي مقيمًا في الجانب الفرنسي من سان مارتن، فهو يخضع للنظام العام؛ ولا يصبح الانخراط مفيدًا إلا عند المغادرة خارج فرنسا، مثلًا بإقامة رئيسية في سينت مارتن. ويفصّل دليل CFE الجداول وفترات الانتظار.

والتأمين التضامني التكميلي للصحة مجاني أو مدفوع بحسب الموارد. وتنشر الخدمة العامة سقوفًا سنوية لفرنسا الأم (10,421 يورو لشخص أعزب في حالة المجانية) ولغيانا وغوادلوب ومارتينيك ولا ريونيون (11,599 يورو)؛ ولا يُذكر سان مارتن في هذه الصفحة، وتطبيق السقوف على الجزيرة يُؤكَّد لدى CGSS. وهو يلغي تجاوزات الأتعاب والاستقطاع الطبي وتسبيق المصاريف عند احترام مسار الرعاية. وتأمين خاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي، لكنه يستطيع أن يمول التجاوزات وعمليات الإخلاء التي تتجاوز النظام الإلزامي.

• الاستشارة: 70 % لطبيب عام؛ وتبقى مشاركة جزافية قدرها 2 يورو على عاتق المؤمَّن (مثال استشارة بـ30 يورو: 21 يورو متكفل بها).
• الاستشفاء: 80 % على أساس الاسترداد؛ ولا يرد المبلغ الجزافي اليومي للاستشفاء في صفحة المعدلات التي جرت استشارتها. ويُتكفل بالنقل بين المؤسسات بنسبة 65 %، ومصاريف النقل بنسبة 55 % (100 % لبعض المستفيدين).
• الأدوية: 65 % للخدمة الطبية الكبرى أو المهمة، و30 % للمعتدلة، و15 % للضعيفة؛ ويُطبَّق استقطاع طبي قدره 1 يورو في مثال علبة أدوية.
• الأسنان والبصريات: 60 % لجراحي الأسنان والبصريات، بأساس استرداد 2.84 يورو للإطار و6.25 يورو لكل عدسة بسيطة البؤرة؛ ويستفيد المستفيدون من التأمين التضامني التكميلي للصحة من التكفل دون متبقٍ على عاتقهم.
• الأمومة: لدى المركز الاستشفائي دار ولادة من المستوى 2b؛ ويتبع الاسترداد القواعد الوطنية للأمومة، وتُؤكَّد لدى CGSS.
• التنقلات الصحية: نقل باتفاق مسبق يعادل وصفة طبية؛ ومصاريف المرافق بشروط؛ وتعويضات يومية بالشروط المعتادة (التأمين الصحي الفرنسي).