Kostenerstattung auf St. Martin (französischer Teil): Wer was erstattet, je nach Situation

Saint-Martin gehört zur Republik, und der Titel V des Buches VII des Sozialgesetzbuchs gilt dort (Artikel L751-1). Die CGSS und die Familienkasse von Guadeloupe wenden das Recht auf Saint-Martin jeweils in ihrem Bereich an (Artikel L752-1). Das CLEISS (Zentrum für europäische und internationale Verbindungen der Sozialversicherung) stellt klar, dass in den Überseedepartements die Leistungen von den CGSS und nicht von den Krankenkassen (CPAM) gezahlt werden und dass die Bedingung des stabilen und regelmäßigen Wohnsitzes auch für St. Barthélemy und Saint-Martin gilt. Für einen Aufenthalt allein auf französischem Staatsgebiet sind daher keine internationalen Koordinierungsformalitäten vorzusehen.

Die Erstattung beruht auf drei Stufen: Das allgemeine System erstattet auf der Grundlage seiner Sätze; die Selbstbeteiligung und die Honorarüberschreitungen gehören zur Zusatzkrankenversicherung; die solidarische Zusatzkrankenversicherung, je nach Einkünften kostenlos oder kostenpflichtig, deckt geringe Einkommen. Der Eigenanteil hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation des Versorgungsangebots wird im Leitfaden Gesundheitssystem auf St. Martin beschrieben.

Der Angestellte muss keine Mindesttätigkeitsdauer nachweisen: Die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit genügt, um seine Ansprüche zu eröffnen (Assurance Maladie, französische gesetzliche Krankenversicherung). Er profitiert von der Erstattung der Behandlungen zu den Sätzen des allgemeinen Systems, von Tagegeldern bei Arbeitsunterbrechung und von den Leistungen bei Mutterschaft und Arbeitsunfällen, nach den nationalen Regeln. Eine Zusatzkrankenversicherung, kollektiv oder individuell, deckt die Selbstbeteiligung und die Überschreitungen.

Der Staatsbedienstete gehört zum Pflichtsystem der Beamten. Im Mutterland hat das Gesetz vom 9. April 1947 die Verwaltung der Leistungen auf Einrichtungen auf Gegenseitigkeit übertragen, insbesondere auf örtliche Gegenseitigkeitssektionen, die ministeriell oder interministeriell sein können (Informationsbericht der Nationalversammlung zur Verwaltung des Pflichtsystems durch bestimmte Gegenseitigkeitskassen). Die eingesehenen Unterlagen nennen den zuständigen Verwalter für einen nach Saint-Martin versetzten Bediensteten nicht: Er ist vor der Ankunft bei der verwaltenden Stelle und der CGSS zu bestätigen, ebenso die Formalitäten zur Übertragung der Akte.

Der Selbstständige ist ab Tätigkeitsbeginn abgesichert (Assurance Maladie). Die örtlichen Beitragsmodalitäten sind bei der CGSS zu bestätigen; die Erstattung folgt den Sätzen des allgemeinen Systems, und die Ansprüche auf Tagegelder hängen von den Bedingungen der Kasse ab.

Der Rentner wird aufgrund seines stabilen und regelmäßigen Wohnsitzes in Frankreich übernommen, mit einem Nachweis von 6 Monaten Wohnsitz in den letzten 12 Monaten bei einer Kontrolle; er übermittelt das Formular Cerfa S1106 an die Kasse seines Wohnorts. Seine Rente wird von den Systemen gezahlt, denen er angehört; der Leitfaden Ruhestand auf St. Martin beschreibt die Schritte. Personen ohne Berufstätigkeit unterliegen demselben Wohnsitzkriterium.

Der volljährige Studierende ist ab der Volljährigkeit, oder ab 16 Jahren auf Antrag, individuell versichert (Assurance Maladie). Die Assurance Maladie nennt keine besondere Regel für Studierende von Saint-Martin: Die Bedingungen für Anmeldung und Kassenwechsel bei Studien im Mutterland oder im Ausland sind bei der CGSS zu bestätigen. Für Studien im Ausland stellt die Seite Versicherung für Studierende im Ausland die Absicherungsmöglichkeiten vor.

Der Ehegatte: Bei Heirat, Trennung oder Verwitwung behält der nicht erwerbstätige Versicherte seine eigenen Ansprüche. Nur Minderjährige behalten den Status des mitversicherten Angehörigen; ein volljähriger mitversicherter Angehöriger kann mit dem Formular S1110 seine Anmeldung als Versicherter aufgrund des Wohnsitzkriteriums beantragen. Die Kinder bleiben bis zur Volljährigkeit mitversicherte Angehörige, oder spätestens bis zum 30. September des Jahres, in dem sie 18 werden (CLEISS).

Die Person aus dem Mutterland bei Kurzaufenthalt behält ihre Herkunftskasse. Saint-Martin unterliegt demselben Sozialversicherungsrecht wie das Mutterland; die eingesehenen Unterlagen beschreiben keine praktische Regel für Versicherte einer anderen Kasse auf der Durchreise (Nutzung der Carte Vitale, direkte Abrechnung): Es ist ratsam, sie vor der Abreise bei der eigenen Kasse zu erfragen und eine Assistance einzuplanen, die Evakuierungen abdeckt. Siehe die Seite zu Rückführung und Assistance.

Eine Reise nach Sint Maarten ist ein Aufenthalt im Ausland. France Diplomatie (französisches Außenministerium) stellt klar, dass die Europäische Krankenversicherungskarte die niederländischen Überseegebiete, darunter Sint Maarten, nicht abdeckt, und empfiehlt eine Absicherung der medizinischen Kosten, des Krankenhausaufenthalts und der Krankenrückführung. Für einen Aufenthalt außerhalb Europas erstattet die Assurance Maladie gegebenenfalls nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen, nach Vorauszahlung der Kosten und Antrag mit dem Formular S3125, auf der Grundlage der französischen Pauschaltarife und ohne Tagegelder.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CGSS zu informieren und die Eröffnung der Ansprüche bei der Kasse des neuen Wohnorts zu beantragen: Das CLEISS stellt klar, dass diese Eröffnung bei einer Änderung der Situation nicht automatisch erfolgt und dann das Formular Cerfa S1106 auszufüllen ist. In den eingesehenen Quellen wird für diesen Wohnsitzwechsel innerhalb des Staatsgebiets keine Wartezeit erwähnt.

Die Caisse des Français de l’étranger (CFE, Krankenkasse für Französinnen und Franzosen im Ausland) sichert Expatriates ab, die im Ausland leben und arbeiten (Hauptangebot, Angebot für Jüngere, Angebot für Rentner, laut Website der CFE). Solange ein Franzose auf der französischen Seite von Saint-Martin wohnt, gehört er zum allgemeinen System; der Beitritt wird erst bei einem Wegzug aus Frankreich nützlich, zum Beispiel bei einem Hauptwohnsitz in Sint Maarten. Der Leitfaden zur CFE beschreibt Tarife und Wartezeiten.

Die solidarische Zusatzkrankenversicherung ist je nach Einkünften kostenlos oder kostenpflichtig. Der öffentliche Dienst veröffentlicht jährliche Obergrenzen für das Mutterland (10.421 € für eine alleinstehende Person bei Kostenlosigkeit) und für Guyana, Guadeloupe, Martinique und La Réunion (11.599 €); Saint-Martin wird auf dieser Seite nicht genannt, und die Anwendung der Obergrenzen auf die Insel ist bei der CGSS zu bestätigen. Sie beseitigt die Honorarüberschreitungen, den medizinischen Selbstbehalt und die Vorauszahlung, wenn der Behandlungsweg eingehalten wird. Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung nicht nötig, kann aber Überschreitungen und Evakuierungen finanzieren, die das Pflichtsystem übersteigen.

• Konsultation: 70 % für einen Allgemeinarzt; eine pauschale Beteiligung von 2 € bleibt zulasten des Versicherten (Beispiel einer Konsultation zu 30 €: 21 € übernommen).
• Krankenhausaufenthalt: 80 % der Erstattungsgrundlage; die tägliche Krankenhauspauschale ist in der eingesehenen Satzseite nicht aufgeführt. Die Verlegung zwischen Einrichtungen wird zu 65 % übernommen, die Transportkosten zu 55 % (100 % für bestimmte Begünstigte).
• Medikamente: 65 % bei hohem oder wichtigem medizinischem Nutzen, 30 % bei mäßigem, 15 % bei geringem; ein medizinischer Selbstbehalt von 1 € gilt im Beispiel einer Medikamentenpackung.
• Zahnarzt und Optik: 60 % für Zahnärzte und Optik, mit einer Erstattungsgrundlage von 2,84 € für das Gestell und von 6,25 € je Einstärkenglas; Begünstigte der solidarischen Zusatzkrankenversicherung erhalten die Übernahme ohne Eigenanteil.
• Mutterschaft: Das Krankenhauszentrum verfügt über eine Geburtsabteilung der Stufe 2b; die Erstattung folgt den nationalen Mutterschaftsregeln, bei der CGSS zu bestätigen.
• Medizinische Reisen: Transport auf vorherige Zustimmung, die als ärztliche Verordnung gilt; Kosten der Begleitperson unter Bedingungen; Tagegelder unter den üblichen Bedingungen (Assurance Maladie).