Reembolso dos cuidados em São Martinho (parte francesa): quem reembolsa o quê consoante a sua situação

São Martinho faz parte da República e o título V do livro VII do código da segurança social aplica-se aí (artigo L751-1). A CGSS e a caixa de abonos de família da Guadalupe aplicam a legislação em São Martinho, cada uma no seu domínio (artigo L752-1). O CLEISS (Centro francês de ligações europeias e internacionais de segurança social) precisa que, nos departamentos ultramarinos, as prestações são pagas pelas CGSS e não pelas CPAM, e que a condição de residência estável e regular se aplica também a São Bartolomeu e a São Martinho. Nenhuma formalidade de coordenação internacional há, portanto, a prever para uma estadia no único território francês.

O reembolso assenta em três andares: o regime geral reembolsa com base nas suas taxas; o ticket moderador e os excedentes de honorários dependem do seguro complementar de saúde; o seguro complementar de saúde solidário, gratuito ou pago consoante os recursos, cobre os rendimentos modestos. O valor a cargo do segurado depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização da oferta de cuidados está descrita no guia sistema de saúde em São Martinho.

O assalariado não tem de justificar uma duração mínima de atividade: o exercício de uma atividade profissional basta para abrir os seus direitos (Assurance Maladie, o seguro de saúde público francês). Beneficia do reembolso dos cuidados às taxas do regime geral, dos subsídios diários em caso de baixa e das prestações ligadas à maternidade e aos acidentes de trabalho, segundo as regras nacionais. Um seguro complementar de saúde, coletivo ou individual, cobre o ticket moderador e os excedentes.

O funcionário do Estado depende do regime obrigatório dos funcionários. Na metrópole, a lei de 9 de abril de 1947 confiou a gestão das prestações a organismos mutualistas delegatários, nomeadamente secções locais mutualistas, que podem ser ministeriais ou interministeriais (relatório de informação da Assembleia Nacional sobre a gestão do regime obrigatório por certas mútuas). Os documentos consultados não precisam o gestor competente para um agente colocado em São Martinho: confirma-se junto do seu serviço gestor e da CGSS antes da chegada, bem como as formalidades de transferência do processo.

O independente está coberto desde o início da sua atividade (Assurance Maladie). As modalidades de contribuição próprias da ilha confirmam-se junto da CGSS; o reembolso segue as taxas do regime geral, e os direitos aos subsídios diários dependem das condições da caixa.

O reformado é coberto a título da sua residência estável e regular em França, com uma justificação de 6 meses de residência nos últimos 12 meses em caso de controlo; transmite o formulário Cerfa S1106 à caixa do seu local de residência. A sua pensão é paga pelos regimes de que depende; o guia reforma em São Martinho detalha as diligências. As pessoas sem atividade profissional dependem do mesmo critério de residência.

O estudante maior é segurado a título individual desde a maioridade, ou desde os 16 anos a pedido (Assurance Maladie). A Assurance Maladie não detalha nenhuma regra particular para os estudantes de São Martinho: as condições de filiação e de mudança de caixa em caso de estudos na metrópole ou no estrangeiro confirmam-se junto da CGSS. Para estudos no estrangeiro, a página seguro de estudante no estrangeiro apresenta as soluções de cobertura.

O cônjuge: em caso de casamento, de separação ou de viuvez, o segurado sem atividade conserva os seus direitos próprios. Apenas os menores conservam o estatuto de beneficiário; um beneficiário maior pode pedir a sua filiação como segurado com base na residência com o formulário S1110. Os filhos continuam beneficiários até à maioridade, ou até 30 de setembro do ano dos seus 18 anos o mais tardar (CLEISS).

O metropolitano em estadia de curta duração mantém a sua caixa de origem. São Martinho depende da mesma legislação de segurança social que a metrópole; os documentos consultados não descrevem nenhuma regra prática própria dos segurados de outra caixa de passagem (uso do cartão Vitale, terceiro pagador): é prudente pedi-las à sua caixa antes da partida e prever uma assistência que cubra as evacuações. Veja a página sobre o repatriamento e a assistência.

Uma deslocação a Sint Maarten é uma estadia no estrangeiro. A France Diplomatie (o ministério francês dos Negócios Estrangeiros) precisa que o cartão europeu de seguro de doença não cobre os territórios ultramarinos neerlandeses, entre os quais Sint Maarten, e recomenda uma cobertura das despesas médicas, do internamento e do repatriamento sanitário. Para uma estadia fora da Europa, a Assurance Maladie reembolsa a título eventual apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos, após adiantamento de despesas e pedido com o formulário S3125, com base nas tarifas forfetárias francesas e sem subsídios diários.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CGSS e pedir a abertura dos direitos junto da caixa do novo local de residência: o CLEISS precisa que esta abertura não é automática numa mudança de situação e que é então preciso preencher o formulário Cerfa S1106. Nenhum período de carência é mencionado nas fontes consultadas para esta mudança de residência no interior do território nacional.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE) cobre os expatriados que vivem e trabalham no estrangeiro (oferta principal, oferta para jovens e oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, segundo o sítio da CFE). Enquanto um francês residir do lado francês de São Martinho, depende do regime geral; a adesão só se torna útil em caso de partida para fora de França, por exemplo uma residência principal em Sint Maarten. O guia CFE detalha as tabelas e os períodos de carência.

O seguro complementar de saúde solidário é gratuito ou pago consoante os recursos. O serviço público publica tetos anuais para a metrópole (10 421 € para uma pessoa sozinha em caso de gratuitidade) e para a Guiana, a Guadalupe, a Martinica e La Réunion (11 599 €); São Martinho não é mencionada nesta página, e a aplicação dos tetos à ilha confirma-se junto da CGSS. Suprime os excedentes de honorários, a franquia médica e o adiantamento de despesas quando o percurso de cuidados é respeitado. Um seguro privado ao primeiro euro não é necessário para o reembolso de base, mas pode financiar os excedentes e as evacuações que excedam o regime obrigatório.

• Consulta: 70 % para um clínico geral; uma participação forfetária de 2 € fica a cargo do segurado (exemplo de uma consulta a 30 €: 21 € cobertos).
• Internamento: 80 % sobre a base de reembolso; a taxa hospitalar diária não é retomada na página de taxas consultada. A transferência entre estabelecimentos é coberta a 65 %, as despesas de transporte a 55 % (100 % para certos beneficiários).
• Medicamentos: 65 % para um serviço médico prestado maior ou importante, 30 % para um serviço moderado, 15 % para um serviço fraco; uma franquia médica de 1 € aplica-se no exemplo de uma caixa de medicamentos.
• Dentário e ótica: 60 % para os dentistas e a ótica, com uma base de reembolso de 2,84 € para a armação e de 6,25 € por lente simples; os beneficiários do seguro complementar de saúde solidário beneficiam da cobertura sem valor a cargo.
• Maternidade: o centro hospitalar dispõe de uma maternidade de nível 2b; o reembolso segue as regras nacionais da maternidade, a confirmar junto da CGSS.
• Deslocações sanitárias: transporte mediante acordo prévio que vale como receita médica; despesas do acompanhante sob condições; subsídios diários nas condições habituais (Assurance Maladie).