Reembolso de la asistencia sanitaria en San Martín (parte francesa): quién paga qué según su situación

San Martín forma parte de la República y el título V del libro VII del código de la seguridad social se aplica allí (artículo L751-1). La CGSS y la caja de prestaciones familiares de Guadalupe aplican la legislación en San Martín, cada una en su ámbito (artículo L752-1). El CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés) precisa que, en los departamentos de ultramar, las prestaciones las abonan las CGSS y no las CPAM (cajas primarias de seguro de enfermedad), y que la condición de residencia estable y regular se aplica también a San Bartolomé y a San Martín. No hay que prever, por tanto, ningún trámite de coordinación internacional para una estancia solo en territorio francés.

El reembolso se basa en tres niveles: el régimen general reembolsa sobre la base de sus tipos; el ticket moderador y los suplementos de honorarios dependen del seguro complementario de salud; el seguro complementario de salud solidario, gratuito o de pago según los recursos, cubre los ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la oferta asistencial se describe en la guía sistema de salud en San Martín.

El asalariado no tiene que justificar una duración mínima de actividad: el ejercicio de una actividad profesional basta para abrir sus derechos (Seguro de Enfermedad). Disfruta del reembolso de la asistencia a los tipos del régimen general, de las indemnizaciones diarias en caso de baja laboral y de las prestaciones ligadas a la maternidad y a los accidentes de trabajo, según las normas nacionales. Un seguro complementario de salud, colectivo o individual, cubre el ticket moderador y los suplementos.

El funcionario del Estado depende del régimen obligatorio de los funcionarios. En la metrópoli, la ley de 9 de abril de 1947 confió la gestión de las prestaciones a organismos mutualistas delegatarios, en particular secciones locales mutualistas, que pueden ser ministeriales o interministeriales (informe de información de la Asamblea Nacional sobre la gestión del régimen obligatorio por ciertas mutuas). Los documentos consultados no precisan el gestor competente para un agente destinado en San Martín: se confirma con su servicio gestor y con la CGSS antes de la llegada, así como los trámites de traslado de expediente.

El autónomo está cubierto desde el inicio de su actividad (Seguro de Enfermedad). Las modalidades de cotización propias de la isla se confirman con la CGSS; el reembolso sigue los tipos del régimen general, y los derechos a las indemnizaciones diarias dependen de las condiciones de la caja.

El jubilado está cubierto por su residencia estable y regular en Francia, con una justificación de 6 meses de residencia en los últimos 12 meses en caso de control; transmite el formulario Cerfa S1106 a la caja de su lugar de residencia. Su pensión la abonan los regímenes de los que depende; la guía jubilación en San Martín detalla los trámites. Las personas sin actividad profesional dependen del mismo criterio de residencia.

El estudiante mayor de edad está asegurado a título individual desde su mayoría de edad, o desde los 16 años a petición propia (Seguro de Enfermedad). El Seguro de Enfermedad no detalla ninguna regla particular para los estudiantes de San Martín: las condiciones de afiliación y de cambio de caja en caso de estudios en la metrópoli o en el extranjero se confirman con la CGSS. Para estudios en el extranjero, la página seguro para estudiantes en el extranjero presenta las soluciones de cobertura.

El cónyuge: en caso de matrimonio, separación o viudedad, el asegurado sin actividad conserva sus derechos propios. Solo los menores conservan el estatus de beneficiario (ayant droit); un beneficiario mayor de edad puede pedir su afiliación como asegurado por criterio de residencia con el formulario S1110. Los hijos siguen siendo beneficiarios hasta su mayoría de edad, o hasta el 30 de septiembre del año en que cumplen 18 años como máximo (CLEISS).

El metropolitano en estancia de corta duración conserva su caja de origen. San Martín depende de la misma legislación de seguridad social que la metrópoli; los documentos consultados no describen ninguna regla práctica propia de los asegurados de otra caja de paso (uso de la tarjeta Vitale, tercero pagador): es prudente pedirlas a su caja antes de la salida y prever una asistencia que cubra las evacuaciones. Véase la página sobre la repatriación y la asistencia.

Un desplazamiento a Sint Maarten es una estancia en el extranjero. France Diplomatie (el sitio de consejos a los viajeros del ministerio francés de Asuntos Exteriores) precisa que la tarjeta sanitaria europea no cubre los territorios de ultramar neerlandeses, entre ellos Sint Maarten, y recomienda una cobertura de los gastos médicos, de la hospitalización y de la repatriación sanitaria. Para una estancia fuera de Europa, el Seguro de Enfermedad reembolsa eventualmente solo la asistencia médica urgente e imprevista, tras adelanto de gastos y solicitud con el formulario S3125, sobre la base de las tarifas a tanto alzado francesas y sin indemnizaciones diarias.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CGSS y pedir la apertura de derechos ante la caja del nuevo lugar de residencia: el CLEISS precisa que esta apertura no es automática en un cambio de situación y que hay entonces que rellenar el formulario Cerfa S1106. Las fuentes consultadas no mencionan ningún plazo de carencia para este cambio de residencia dentro del territorio nacional.

La Caisse des Français de l'Étranger cubre a los expatriados que viven y trabajan en el extranjero (oferta principal, oferta para jóvenes, oferta para jubilados, según el sitio de la CFE). Mientras un francés resida en el lado francés de San Martín, depende del régimen general; la adhesión solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia, por ejemplo una residencia principal en Sint Maarten. La guía CFE detalla las escalas y los plazos de carencia.

El seguro complementario de salud solidario es gratuito o de pago según los recursos. El servicio público publica topes anuales para la metrópoli (10.421 € para una persona sola en caso de gratuidad) y para la Guayana, Guadalupe, Martinica y La Reunión (11.599 €); San Martín no se menciona en esa página, y la aplicación de los topes a la isla se confirma con la CGSS. Suprime los suplementos de honorarios, la franquicia médica y el adelanto de gastos cuando se respeta el itinerario de asistencia. Un seguro privado desde el primer euro no es necesario para el reembolso básico, pero puede financiar los suplementos y las evacuaciones que exceden del régimen obligatorio.

• Consulta: 70 % para un médico general; una participación a tanto alzado de 2 € queda a cargo del asegurado (ejemplo de una consulta a 30 €: 21 € cubiertos).
• Hospitalización: 80 % sobre la base de reembolso; la tarifa hospitalaria diaria no se recoge en la página de tipos consultada. El traslado entre establecimientos está cubierto al 65 %, los gastos de transporte al 55 % (100 % para ciertos beneficiarios).
• Medicamentos: 65 % para un servicio médico prestado mayor o importante, 30 % para uno moderado, 15 % para uno bajo; se aplica una franquicia médica de 1 € en el ejemplo de una caja de medicamentos.
• Dental y óptica: 60 % para los cirujanos dentistas y la óptica, con una base de reembolso de 2,84 € para la montura y de 6,25 € por lente simple; los beneficiarios del seguro complementario de salud solidario disfrutan de la cobertura sin gasto a cargo.
• Maternidad: el centro hospitalario dispone de una maternidad de nivel 2b; el reembolso sigue las normas nacionales de la maternidad, que hay que confirmar con la CGSS.
• Desplazamientos sanitarios: transporte previo acuerdo previo que vale como prescripción médica; gastos del acompañante según condiciones; indemnizaciones diarias en las condiciones habituales (Seguro de Enfermedad).