Remboursement des soins à Saint-Martin (partie française) : qui rembourse quoi selon votre situation

Saint-Martin fait partie de la République et le titre V du livre VII du code de la sécurité sociale s’y applique (article L751-1). La CGSS et la caisse d’allocations familiales de Guadeloupe appliquent la législation à Saint-Martin, chacune dans son domaine (article L752-1). Le CLEISS précise que, dans les départements d’outre-mer, les prestations sont versées par les CGSS et non par les CPAM, et que la condition de résidence stable et régulière s’applique aussi à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin. Aucune formalité de coordination internationale n’est donc à prévoir pour un séjour sur le seul territoire français.

Le remboursement repose sur trois étages : le régime général rembourse sur la base de ses taux ; le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires relèvent de la complémentaire santé ; la complémentaire santé solidaire, gratuite ou payante selon les ressources, couvre les revenus modestes. Le reste à charge dépend donc autant de la complémentaire que du régime obligatoire. L’organisation de l’offre de soins est décrite dans le guide système de santé à Saint-Martin.

Le salarié n’a pas à justifier d’une durée minimale d’activité : l’exercice d’une activité professionnelle suffit à ouvrir ses droits (Assurance Maladie). Il bénéficie du remboursement des soins aux taux du régime général, des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et des prestations liées à la maternité et aux accidents du travail, selon les règles nationales. Une complémentaire santé, collective ou individuelle, couvre le ticket modérateur et les dépassements.

Le fonctionnaire de l’État relève du régime obligatoire des fonctionnaires. En métropole, la loi du 9 avril 1947 a confié la gestion des prestations à des organismes mutualistes délégataires, notamment des sections locales mutualistes, qui peuvent être ministérielles ou interministérielles (rapport d’information de l’Assemblée nationale sur la gestion du régime obligatoire par certaines mutuelles). Les documents consultés ne précisent pas le gestionnaire compétent pour un agent affecté à Saint-Martin : il se confirme auprès de son service gestionnaire et de la CGSS avant l’arrivée, ainsi que les formalités de transfert de dossier.

L’indépendant est couvert dès le début de son activité (Assurance Maladie). Les modalités de cotisation propres à l’île se confirment auprès de la CGSS ; le remboursement suit les taux du régime général, et les droits aux indemnités journalières dépendent des conditions de la caisse.

Le retraité est pris en charge au titre de sa résidence stable et régulière en France, avec une justification de 6 mois de résidence sur les 12 derniers mois en cas de contrôle ; il transmet le formulaire Cerfa S1106 à la caisse de son lieu de résidence. Sa pension est servie par les régimes dont il relève ; le guide retraite à Saint-Martin détaille les démarches. Les personnes sans activité professionnelle relèvent du même critère de résidence.

L’étudiant majeur est assuré à titre individuel dès sa majorité, ou dès 16 ans sur demande (Assurance Maladie). L’Assurance Maladie ne détaille pas de règle particulière pour les étudiants de Saint-Martin : les conditions d’affiliation et de changement de caisse en cas d’études en métropole ou à l’étranger se confirment auprès de la CGSS. Pour des études à l’étranger, la page assurance étudiant à l’étranger présente les solutions de couverture.

Le conjoint : en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l’assuré sans activité conserve ses droits propres. Seuls les mineurs conservent le statut d’ayant droit ; un ayant droit majeur peut demander son affiliation en tant qu’assuré sur critère de résidence avec le formulaire S1110. Les enfants restent ayants droit jusqu’à leur majorité, ou jusqu’au 30 septembre de l’année de leurs 18 ans au plus tard (CLEISS).

Le métropolitain en séjour de courte durée garde sa caisse d’origine. Saint-Martin relève de la même législation de sécurité sociale que la métropole ; les documents consultés ne décrivent pas de règle pratique propre aux assurés d’une autre caisse de passage (usage de la carte Vitale, tiers payant) : il est prudent de les demander à sa caisse avant le départ et de prévoir une assistance couvrant les évacuations. Voir la page sur le rapatriement et l’assistance.

Un déplacement vers Sint Maarten est un séjour à l’étranger. France Diplomatie précise que la carte européenne d’assurance maladie ne couvre pas les territoires ultramarins néerlandais, dont Sint Maarten, et recommande une couverture des frais médicaux, de l’hospitalisation et du rapatriement sanitaire. Pour un séjour hors Europe, l’Assurance Maladie rembourse à titre éventuel les seuls soins médicaux urgents et imprévus, après avance de frais et demande avec le formulaire S3125, sur la base des tarifs forfaitaires français et sans indemnités journalières.

Le retour en métropole suppose d’informer la CGSS et de demander l’ouverture des droits auprès de la caisse du nouveau lieu de résidence : le CLEISS précise que cette ouverture n’est pas automatique lors d’un changement de situation et qu’il faut alors remplir le formulaire Cerfa S1106. Aucun délai de carence n’est mentionné dans les sources consultées pour ce changement de résidence à l’intérieur du territoire national.

La Caisse des Français de l’Étranger couvre les expatriés qui vivent et travaillent à l’étranger (offres MondExpat, JeunExpat et SeniorExpat, dont les cotisations sont publiées sur le site de la CFE). Tant qu’un Français réside du côté français de Saint-Martin, il relève du régime général ; l’adhésion ne devient utile qu’en cas de départ hors de France, par exemple une résidence principale à Sint Maarten. Le guide CFE détaille les barèmes et les délais de carence.

La complémentaire santé solidaire est gratuite ou payante selon les ressources. Le service public publie des plafonds annuels pour la métropole (10 421 € pour une personne seule en cas de gratuité) et pour la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique et La Réunion (11 599 €) ; Saint-Martin n’est pas mentionnée sur cette page, et l’application des plafonds à l’île se confirme auprès de la CGSS. Elle supprime les dépassements d’honoraires, la franchise médicale et l’avance de frais lorsque le parcours de soins est respecté. Une assurance privée au premier euro n’est pas nécessaire pour le remboursement de base, mais elle peut financer les dépassements et les évacuations qui excèdent le régime obligatoire.

• Consultation : 70 % pour un généraliste ; une participation forfaitaire de 2 € reste à la charge de l’assuré (exemple d’une consultation à 30 € : 21 € pris en charge).
• Hospitalisation : 80 % sur la base de remboursement ; le forfait hospitalier journalier n’est pas repris dans la page de taux consultée. Le transfert entre établissements est pris en charge à 65 %, les frais de transport à 55 % (100 % pour certains bénéficiaires).
• Médicaments : 65 % pour un service médical rendu majeur ou important, 30 % pour un service modéré, 15 % pour un service faible ; une franchise médicale de 1 € s’applique dans l’exemple d’une boîte de médicaments.
• Dentaire et optique : 60 % pour les chirurgiens-dentistes et l’optique, avec une base de remboursement de 2,84 € pour la monture et de 6,25 € par verre simple foyer ; les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire bénéficient de la prise en charge sans reste à charge.
• Maternité : le centre hospitalier dispose d’une maternité de niveau 2b ; le remboursement suit les règles nationales de la maternité, à confirmer auprès de la CGSS.
• Déplacements sanitaires : transport sur accord préalable valant prescription médicale ; frais de l’accompagnant sous conditions ; indemnités journalières dans les conditions habituelles (Assurance Maladie).