Rimborso delle cure a Saint Martin (parte francese): chi rimborsa cosa a seconda della situazione

Saint Martin fa parte della Repubblica e il titolo V del libro VII del codice della previdenza sociale vi si applica (articolo L751-1). La CGSS e la cassa degli assegni familiari della Guadalupa applicano la legislazione a Saint Martin, ciascuna nel proprio ambito (articolo L752-1). Il CLEISS (il Centro di collegamento europeo e internazionale di sicurezza sociale, organismo pubblico francese) precisa che, nei dipartimenti d’oltremare, le prestazioni sono versate dalle CGSS e non dalle CPAM, e che la condizione di residenza stabile e regolare si applica anche a Saint-Barthélemy e a Saint Martin. Nessuna formalità di coordinamento internazionale è quindi da prevedere per un soggiorno nel solo territorio francese.

Il rimborso poggia su tre livelli: il regime generale rimborsa sulla base delle sue aliquote; il ticket moderatore e gli sforamenti degli onorari dipendono dalla complementare sanitaria; la complementare sanitaria solidale, gratuita o a pagamento secondo le risorse, copre i redditi modesti. La quota a carico dipende quindi tanto dalla complementare quanto dal regime obbligatorio. L’organizzazione dell’offerta di cure è descritta nella guida sistema sanitario a Saint Martin.

Il dipendente non deve giustificare una durata minima di attività: l’esercizio di un’attività professionale basta ad aprire i suoi diritti (Assurance Maladie, l’assicurazione malattia pubblica francese). Beneficia del rimborso delle cure alle aliquote del regime generale, delle indennità giornaliere in caso di astensione dal lavoro e delle prestazioni legate alla maternità e agli infortuni sul lavoro, secondo le regole nazionali. Una complementare sanitaria, collettiva o individuale, copre il ticket moderatore e gli sforamenti.

Il funzionario dello Stato rientra nel regime obbligatorio dei funzionari. Nella Francia metropolitana, la legge del 9 aprile 1947 ha affidato la gestione delle prestazioni a enti mutualistici delegatari, in particolare sezioni locali mutualistiche, che possono essere ministeriali o interministeriali (rapporto di informazione dell’Assemblea nazionale sulla gestione del regime obbligatorio da parte di alcune mutue). I documenti consultati non precisano il gestore competente per un agente assegnato a Saint Martin: si conferma presso il suo servizio gestore e la CGSS prima dell’arrivo, così come le formalità di trasferimento della pratica.

L’autonomo è coperto fin dall’inizio della sua attività (Assurance Maladie). Le modalità di contribuzione proprie dell’isola si confermano presso la CGSS; il rimborso segue le aliquote del regime generale, e i diritti alle indennità giornaliere dipendono dalle condizioni della cassa.

Il pensionato è preso in carico in virtù della sua residenza stabile e regolare in Francia, con una giustificazione di 6 mesi di residenza negli ultimi 12 mesi in caso di controllo; trasmette il modulo Cerfa S1106 alla cassa del suo luogo di residenza. La sua pensione è erogata dai regimi da cui dipende; la guida pensione a Saint Martin illustra le pratiche. Le persone senza attività professionale rientrano nello stesso criterio di residenza.

Lo studente maggiorenne è assicurato a titolo individuale dalla maggiore età, o dai 16 anni su richiesta (Assurance Maladie). L’Assurance Maladie non dettaglia alcuna regola particolare per gli studenti di Saint Martin: le condizioni di iscrizione e di cambio di cassa in caso di studi nella Francia metropolitana o all’estero si confermano presso la CGSS. Per studi all’estero, la pagina assicurazione studenti all’estero presenta le soluzioni di copertura.

Il coniuge: in caso di matrimonio, separazione o vedovanza, l’assicurato senza attività conserva i suoi diritti propri. Solo i minori conservano lo status di avente diritto; un avente diritto maggiorenne può chiedere la propria iscrizione come assicurato sul criterio della residenza con il modulo S1110. I figli restano aventi diritto fino alla maggiore età, o al più tardi fino al 30 settembre dell’anno dei loro 18 anni (CLEISS).

Il cittadino della Francia metropolitana in soggiorno di breve durata mantiene la sua cassa d’origine. Saint Martin dipende dalla stessa legislazione di previdenza sociale della Francia metropolitana; i documenti consultati non descrivono alcuna regola pratica propria degli assicurati di un’altra cassa di passaggio (uso della carta Vitale, pagamento diretto (tiers payant)): è prudente chiederle alla propria cassa prima della partenza e prevedere un’assistenza che copra le evacuazioni. Si veda la pagina su rimpatrio e assistenza.

Uno spostamento verso Sint Maarten è un soggiorno all’estero. France Diplomatie (il ministero francese degli Affari esteri) precisa che la tessera europea di assicurazione malattia non copre i territori d’oltremare olandesi, tra cui Sint Maarten, e raccomanda una copertura delle spese mediche, del ricovero e del rimpatrio sanitario. Per un soggiorno fuori dall’Europa, l’Assurance Maladie rimborsa a titolo eventuale solo le cure mediche urgenti e impreviste, dopo anticipo delle spese e richiesta con il modulo S3125, sulla base delle tariffe forfettarie francesi e senza indennità giornaliere.

Il rientro nella Francia metropolitana presuppone di informare la CGSS e di chiedere l’apertura dei diritti presso la cassa del nuovo luogo di residenza: il CLEISS precisa che questa apertura non è automatica in caso di cambiamento di situazione e che occorre allora compilare il modulo Cerfa S1106. Nessun periodo di carenza è menzionato nelle fonti consultate per questo cambio di residenza all’interno del territorio nazionale.

La Caisse des Français de l’Étranger copre gli espatriati che vivono e lavorano all’estero (offerta principale, offerta giovani, offerta pensionati). Finché un francese risiede sul lato francese di Saint Martin, rientra nel regime generale; l’adesione diventa utile solo in caso di partenza dalla Francia, per esempio una residenza principale a Sint Maarten. La guida CFE illustra le tabelle e i periodi di carenza.

La complementare sanitaria solidale è gratuita o a pagamento secondo le risorse. Il servizio pubblico pubblica massimali annui per la Francia metropolitana (10.421 € per una persona sola in caso di gratuità) e per la Guyana, la Guadalupa, la Martinica e La Réunion (11.599 €); Saint Martin non è menzionata in questa pagina, e l’applicazione dei massimali all’isola si conferma presso la CGSS. Elimina gli sforamenti degli onorari, la franchigia medica e l’anticipo delle spese quando il percorso di cura è rispettato. Un’assicurazione privata al primo euro non è necessaria per il rimborso di base, ma può finanziare gli sforamenti e le evacuazioni che eccedono il regime obbligatorio.

• Visita: 70% per un medico generico; una partecipazione forfettaria di 2 € resta a carico dell’assicurato (esempio di una visita a 30 €: 21 € presi in carico).
• Ricovero: 80% sulla base di rimborso; la quota giornaliera ospedaliera non è ripresa nella pagina delle aliquote consultata. Il trasferimento tra strutture è preso in carico al 65%, le spese di trasporto al 55% (100% per alcuni beneficiari).
• Medicinali: 65% per un servizio medico reso maggiore o importante, 30% per un servizio moderato, 15% per un servizio debole; una franchigia medica di 1 € si applica nell’esempio di una scatola di medicinali.
• Cure dentarie e ottica: 60% per i dentisti e l’ottica, con una base di rimborso di 2,84 € per la montatura e di 6,25 € per lente monofocale; i beneficiari della complementare sanitaria solidale beneficiano della presa in carico senza quota a carico.
• Maternità: il centro ospedaliero dispone di una maternità di livello 2b; il rimborso segue le regole nazionali della maternità, da confermare presso la CGSS.
• Spostamenti sanitari: trasporto su accordo preventivo che vale come prescrizione medica; spese dell’accompagnatore a determinate condizioni; indennità giornaliere alle condizioni abituali (Assurance Maladie).