استرداد تكاليف العلاج في سان بارتليمي: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

لا حاجة إلى استدعاء أي اتفاقية دولية للضمان الاجتماعي: فسان بارتليمي جزء من الجمهورية والمادة L751-1 من قانون الضمان الاجتماعي تجعل تشريع الضمان الاجتماعي العام سارياً في الجزيرة. والإدارة محلية: فـ CPS، التي تحمي العاملين وغير العاملين بحكم الإقامة، تؤمّن التأمين الصحي والمخصصات العائلية والتقاعد (كتيب CPS). ويوضح CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي) أن الحق في تكفل مصاريف الصحة يُفتح لكل شخص يعمل أو يقيم في فرنسا بصورة مستقرة ومنتظمة، ويذكر سان بارتليمي وسان مارتن.

ويتبع الاسترداد ثلاثة مستويات: تسترد CPS على أساس المعدلات السارية؛ وتعود النسبة المخففة (ticket modérateur) وتجاوزات الأتعاب إلى التأمين الصحي التكميلي؛ ويغطي التأمين التضامني التكميلي للصحة، المجاني أو المدفوع بحسب الموارد، ذوي الدخول المتواضعة. المتبقي على عاتق المؤمَّن يتوقف إذن على التأمين التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. وتوصف الرعاية في الجزيرة في دليل النظام الصحي في سان بارتليمي.

الأجير يُنسِّبه صاحب عمله عند التصريح المسبق بالتوظيف، الذي يفتح له رقم ضمان اجتماعي إن لم يكن له رقم. ويستفيد من استرداد الرعاية، ومن التعويضات اليومية عند التوقف عن العمل (محسوبة على أجر الأشهر الثلاثة السابقة)، ومن التكفل بنسبة 100 % بمصاريف حادث العمل أو المرض المهني في حدود تعريفات المسؤولية، ومن معاش العجز بشروط. وعلى صاحب العمل التزام باقتراح تأمين صحي تكميلي والمشاركة في تمويله.

موظف الدولة يخضع للنظام الإلزامي للموظفين. وفي فرنسا الأم، أوكل قانون 9 أبريل 1947 إدارة الخدمات إلى هيئات تعاضدية مفوضة، منها فروع تعاضدية محلية (تقرير الإعلام للجمعية الوطنية عن إدارة النظام الإلزامي من بعض التعاضديات). ولا تفصّل وثائق CPS حالة عون معيَّن في الجزيرة: فيُؤكَّد المسيّر المختص (CPS أو هيئة مفوضة تابعة لإدارته) لدى مصلحته المسيِّرة قبل الوصول، وكذلك إجراءات نقل الملف.

العامل لحسابه الخاص ورائد الأعمال الصغير تحميهما CPS. وتُحسب اشتراكاتهما انطلاقًا من التصريح الاجتماعي للعاملين لحسابهم الخاص (المديرون) أو من تصريح رقم الأعمال (رواد الأعمال الصغار)، يُملأ على موقع CPS؛ وبدون تصريح، تقوم الاشتراكات على أسس جزافية مرتفعة. ويتبع استرداد الرعاية المعدلات نفسها كالأجير؛ وتتوقف التعويضات اليومية على الحقوق المفتوحة وتُتحقق لدى CPS.

المتقاعد منتسب إلى CPS، التي تحمي المتقاعدين كما تحمي الأجراء وغير العاملين. ويستفيد من الحماية الشاملة للمرض بحكم إقامته، التي تراقبها CPS بانتظام. ويظل معاشه مدفوعًا من الأنظمة التي يتبعها؛ ويفصّل دليل التقاعد في سان بارتليمي الإجراءات. ومنحة التضامن للمسنين موجهة للمتقاعدين ذوي الموارد الضعيفة الذين يعيشون في فرنسا.

الطالب الذي يواصل دراسته في فرنسا الأم يخطر الصندوق الابتدائي (CPAM) لمكان إقامته؛ وإلا فيظل منتسبًا إلى CPS بتقديم شهادة تمدرس. ويختار أيضًا بين البقاء على إعالة والديه للمخصصات العائلية أو أن يصبح هو نفسه مستفيدًا، وهو اختيار منفصل عن الارتباط الضريبي. وللدراسة في الاتحاد الأوروبي أو المنطقة الاقتصادية الأوروبية أو سويسرا، تغطي البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي، التي تُطلب قبل السفر، الرعاية غير المبرمجة؛ وخارج هذه المناطق، تطلب CPS التصريح ببلد الدراسة للتحقق من الاتفاقيات الثنائية، وفي كيبيك يلزم نموذج خاص. وتكمل هذه المعالم صفحة تأمين الطالب في الخارج.

الزوج مؤمَّن بصفة شخصية: ففي ظل الحماية الشاملة للمرض كل بالغ مؤمَّن، وفي حالة الزواج أو الانفصال أو الترمل، يحتفظ المؤمَّن غير العامل بحقوقه الخاصة (التأمين الصحي الفرنسي Assurance Maladie). ويمكن لذي الحق البالغ أن يطلب انتسابه على معيار الإقامة. والأطفال القاصرون يُلحقون بأحد الوالدين المؤمَّنين بنموذج طلب الإلحاق؛ وبدون طلب، تُدفع الخدمات للوالد الذي يتلقى أول استرداد، ويمكن تعديل الإلحاق في أي وقت.

القادم من فرنسا الأم في إقامة قصيرة يحتفظ بصندوق منشئه. ولا يفصّل كتيب CPS طرائق التكفل بمؤمَّن لدى صندوق آخر عابر في الجزيرة: ومن الحكمة طلبها من صندوقه قبل السفر، والاحتياط بمساعدة تغطي النقل الطبي والتجاوزات، التي لا يُتكفل بها بصورة منتظمة. انظروا صفحة الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

التنقل نحو سينت مارتن، الجزء الهولندي من الجزيرة المجاورة لسان مارتن، إقامة في الخارج. وتوضح France Diplomatie (وزارة أوروبا والشؤون الخارجية) أن البطاقة الأوروبية للتأمين الصحي لا تغطي أقاليم ما وراء البحار الهولندية، ومنها سينت مارتن. وفي إقامة خارج أوروبا، يشير التأمين الصحي الفرنسي (Assurance Maladie) إلى أنه لا يمكن أن تُسترد، على سبيل الاحتمال، إلا الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة، بعد تسبيق المصاريف وطلب بالنموذج S3125، على أساس التعريفات الجزافية الفرنسية، دون تعويضات يومية. ويُنصح بعقد مساعدة.

العودة إلى فرنسا الأم تفترض إخطار CPS وطلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد: ويوضح CLEISS أن الفتح ليس تلقائيًا عند تغير الوضع وأنه ينبغي عندئذ ملء النموذج Cerfa S1106. وفي مرض طويل الأمد، من المفيد طلب نقل الملف الطبي إلى الطبيب المستشار في الصندوق الجديد: وهذا هو الإجراء الذي توصي به CPS عند الوصول إلى الجزيرة، حيث تغطي ستة أشهر في انتظار ملف الصندوق السابق.

يغطي صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) المغتربين الذين يعيشون ويعملون في الخارج (العرض الرئيسي باشتراك يختلف بحسب العمر والعرض المختار وفق موقع CFE). وما دام الفرنسي مقيمًا في سان بارتليمي، فهو يخضع لـ CPS: ولا يصبح الانخراط في CFE مفيدًا إلا عند المغادرة خارج فرنسا. وتشير CPS إلى أنه، لمغادرة نهائية خارج أوروبا، ينبغي الرجوع إلى الاتفاقيات الدولية (CLEISS) وتذكر CFE أو شركة تأمين خاصة. ويفصّل دليل CFE الجداول وفترات الانتظار.

وتأمين خاص من أول يورو ليس ضروريًا للحصول على الاسترداد الأساسي في سان بارتليمي، لكنه يستطيع أن يمول التجاوزات وعمليات الإخلاء التي تتجاوز النظام الإلزامي. وتساعد Expavy على مقارنة هذه الخيارات عندما يكون السفر خارج فرنسا مرتقبًا.

• الاستشارة: مستردة بنسبة 70 % لطبيب عام على أساس النظام العام (ameli)؛ وتُخصم المشاركة الجزافية من الاستردادات وتُسقَّف بـ50 يورو في السنة مع الاستقطاعات.
• الاستشفاء: مستردة بنسبة 80 % على الأساس نفسه؛ والمبلغ الجزافي للاستشفاء، المستحق بعد 24 ساعة، يبقى على عاتق المريض أو تأمينه التكميلي. وفي حالة الاستشفاء، ينبغي حمل بطاقة Vitale وشهادة التأمين التكميلي.
• الأدوية: 65 % أو 30 % أو 15 % بحسب الخدمة الطبية المقدمة؛ ويُخصم الاستقطاع الطبي آليًا.
• الأسنان والبصريات: 60 % على أساس الاسترداد لجراحي الأسنان والبصريات؛ ويصل المستفيدون من التأمين التضامني التكميلي للصحة إلى الرعاية التعويضية للأسنان والبصريات والمعينات السمعية دون متبقٍ على عاتقهم.
• الأمومة: 100 % من مصاريف الرعاية والاستشفاء من اليوم الأول للشهر السادس من الحمل حتى اثني عشر يومًا بعد الولادة، بعد التصريح بالحمل قبل الأسبوع الخامس عشر؛ ومصاريف النقل متكفل بها بنسبة 100 % نحو الفحوص الإلزامية للشهرين الثامن والتاسع أو نحو السكن المؤقت؛ وترتيب Engagement maternité بمبلغ جزافي قدره 80 يورو في الليلة.
• النقل: اتفاق مسبق يعادل وصفة طبية، يُودَع قبل السفر بنحو خمسة عشر يومًا، إلا في الاستعجال؛ ودون ملف كامل، لا استرداد.