Reembolso de la asistencia sanitaria en San Bartolomé: quién paga qué según su situación

No hay que movilizar ningún convenio internacional de seguridad social: San Bartolomé forma parte de la República y el artículo L751-1 del código de la seguridad social hace aplicable en la isla la legislación general de seguridad social. La gestión es local: la CPS, que protege a los activos y, por residencia, a los inactivos, garantiza el seguro de enfermedad, las prestaciones familiares y la jubilación (folleto de la CPS). El CLEISS (Centro de Enlaces Europeo e Internacional de Seguridad Social, un organismo francés) precisa que el derecho a la cobertura de los gastos de salud se abre a toda persona que trabaje o resida en Francia de forma estable y regular, citando a San Bartolomé y San Martín.

El reembolso sigue tres niveles: la CPS reembolsa sobre la base de los tipos en vigor; el ticket moderador y los suplementos de honorarios dependen del seguro complementario de salud; el seguro complementario de salud solidario, gratuito o de pago según los recursos, cubre a las personas con ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la asistencia en la isla se describe en la guía sistema de salud en San Bartolomé.

El asalariado queda afiliado por su empleador en la declaración previa a la contratación, que le abre un número de seguridad social si no tiene ninguno. Disfruta del reembolso de la asistencia, de las indemnizaciones diarias en caso de baja laboral (calculadas sobre el salario de los tres meses anteriores), de la cobertura al 100 % de los gastos ligados a un accidente de trabajo o a una enfermedad profesional dentro del límite de las tarifas de responsabilidad, y de la pensión de invalidez según condiciones. El empleador tiene la obligación de proponer un seguro complementario de salud y de participar en su financiación.

El funcionario del Estado depende del régimen obligatorio de los funcionarios. En la metrópoli, la ley de 9 de abril de 1947 confió la gestión de las prestaciones a organismos mutualistas delegatarios, en particular secciones locales mutualistas (informe de información de la Asamblea Nacional sobre la gestión del régimen obligatorio por ciertas mutuas). Los documentos de la CPS no detallan el caso de un agente destinado en la isla: el gestor competente (CPS u organismo delegatario de su administración) se confirma con su servicio gestor antes de la llegada, así como los trámites de traslado de expediente.

El autónomo y el microempresario están protegidos por la CPS. Sus cotizaciones se calculan a partir de la declaración social de los autónomos (directivos) o de la declaración de cifra de negocios (microempresarios), que se rellena en el sitio de la CPS; sin declaración, las cotizaciones se basan en bases a tanto alzado incrementadas. El reembolso de la asistencia sigue los mismos tipos que para un asalariado; las indemnizaciones diarias dependen de los derechos abiertos y deben comprobarse con la CPS.

El jubilado está afiliado a la CPS, que protege a los jubilados como a los asalariados y a los inactivos. Disfruta de la protección universal de enfermedad por su residencia, que la CPS controla regularmente. Su pensión sigue abonándola los regímenes de los que depende; la guía jubilación en San Bartolomé detalla los trámites. La prestación de solidaridad para personas mayores (ASPA) se dirige a los jubilados con pocos recursos que viven en Francia.

El estudiante que continúa sus estudios en la metrópoli informa a la CPAM de su lugar de residencia; en su defecto, sigue afiliado a la CPS previa presentación de un certificado de escolaridad. Elige también entre seguir a cargo de sus padres para las prestaciones familiares o convertirse él mismo en perceptor, una elección distinta de la vinculación fiscal. Para estudios en la Unión Europea, el Espacio Económico Europeo o Suiza, la tarjeta sanitaria europea, que hay que pedir antes de la salida, cubre la asistencia no programada; fuera de estas zonas, la CPS pide declarar el país de estudios para comprobar los convenios bilaterales, y en Quebec es necesario un formulario específico. La página seguro para estudiantes en el extranjero completa estas referencias.

El cónyuge está asegurado a título personal: con la protección universal de enfermedad, todo mayor de edad es un asegurado, y en caso de matrimonio, separación o viudedad, el asegurado sin actividad conserva sus derechos propios (Seguro de Enfermedad, Assurance Maladie). Un beneficiario (ayant droit) mayor de edad puede pedir su afiliación por el criterio de residencia. Los hijos menores se vinculan a uno de los padres asegurados mediante el impreso de solicitud de vinculación; sin solicitud, las prestaciones se abonan al padre que efectúa el primer reembolso, y la vinculación puede modificarse en cualquier momento.

El metropolitano en estancia de corta duración conserva su caja de origen. El folleto de la CPS no detalla las modalidades de cobertura de un asegurado de otra caja de paso por la isla: es prudente pedirlas a su caja antes de la salida, y prever una asistencia que cubra los transportes médicos y los suplementos, que no están cubiertos sistemáticamente. Véase la página sobre la repatriación y la asistencia.

Un desplazamiento a Sint Maarten, parte neerlandesa de la isla vecina de San Martín, es una estancia en el extranjero. France Diplomatie (el sitio de consejos a los viajeros del ministerio francés de Asuntos Exteriores) precisa que la tarjeta sanitaria europea no cubre los territorios de ultramar neerlandeses, entre ellos Sint Maarten. Para una estancia fuera de Europa, el Seguro de Enfermedad indica que solo la asistencia médica urgente e imprevista puede reembolsarse eventualmente, tras adelanto de gastos y solicitud con el formulario S3125, sobre la base de las tarifas a tanto alzado francesas, sin indemnizaciones diarias. Se aconseja un contrato de asistencia.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CPS y pedir la apertura de derechos ante la caja del nuevo lugar de residencia: el CLEISS precisa que la apertura no es automática en un cambio de situación y que hay entonces que rellenar el formulario Cerfa S1106. Para una afección de larga duración, es útil pedir el traslado del expediente médico al médico asesor de la nueva caja: es el trámite que la CPS recomienda a la llegada a la isla, donde cubre seis meses a la espera del expediente de la antigua caja.

La Caisse des Français de l'Étranger cubre a los expatriados que viven y trabajan en el extranjero (oferta principal, oferta para jóvenes, oferta para jubilados, según el sitio de la CFE). Mientras un francés resida en San Bartolomé, depende de la CPS: la adhesión a la CFE solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia. La CPS indica que, para una salida definitiva fuera de Europa, hay que remitirse a los convenios internacionales (CLEISS) y menciona la CFE o un asegurador privado. La guía CFE detalla las escalas y los plazos de carencia.

Un seguro privado desde el primer euro no es necesario para obtener el reembolso básico en San Bartolomé, pero puede financiar los suplementos y las evacuaciones que exceden del régimen obligatorio. Expavy ayuda a comparar estas opciones cuando se contempla una salida fuera de Francia.

• Consulta: reembolsada al 70 % para un médico general sobre la base del régimen general (ameli); la participación a tanto alzado se deduce de los reembolsos y está limitada a 50 € al año con las franquicias.
• Hospitalización: reembolsada al 80 % sobre la misma base; la tarifa hospitalaria, debida tras 24 horas, queda a cargo del paciente o de su seguro complementario. En caso de hospitalización, llevar la tarjeta Vitale y el certificado del seguro complementario.
• Medicamentos: 65 %, 30 % o 15 % según el servicio médico prestado; la franquicia médica se deduce automáticamente.
• Dental y óptica: 60 % sobre la base de reembolso para los cirujanos dentistas y la óptica; los beneficiarios del seguro complementario de salud solidario acceden a la asistencia protésica dental, a la óptica y a los audífonos sin gasto a cargo.
• Maternidad: 100 % de los gastos de asistencia y hospitalización desde el primer día del sexto mes de embarazo hasta doce días después del parto, tras la declaración de embarazo antes de la semana 15; gastos de transporte cubiertos al 100 % hacia los exámenes obligatorios de los meses 8.º y 9.º o hacia el alojamiento temporal; Engagement maternité con un importe a tanto alzado de 80 € por noche.
• Transportes: acuerdo previo que vale como prescripción médica, presentado unos quince días antes de la salida, salvo urgencia; sin expediente completo, ningún reembolso.