Reembolso dos cuidados em São Bartolomeu: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

Nenhuma convenção internacional de segurança social há a mobilizar: São Bartolomeu faz parte da República e o artigo L751-1 do código da segurança social torna aplicável na ilha a legislação geral de segurança social. A gestão é local: a CPS, que protege os ativos e, a título da residência, os inativos, assegura o seguro de doença, as prestações familiares e a reforma (folheto da CPS). O CLEISS (Centro francês de ligações europeias e internacionais de segurança social) precisa que o direito à cobertura das despesas de saúde se abre a qualquer pessoa que trabalhe ou resida em França de forma estável e regular, citando São Bartolomeu e São Martinho.

O reembolso segue três andares: a CPS reembolsa com base nas taxas em vigor; o ticket moderador e os excedentes de honorários dependem do seguro complementar de saúde; o seguro complementar de saúde solidário, gratuito ou pago consoante os recursos, cobre as pessoas de rendimentos modestos. O valor a cargo do segurado depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização dos cuidados na ilha está descrita no guia sistema de saúde em São Bartolomeu.

O assalariado é filiado pela sua entidade patronal na declaração prévia de contratação, que lhe abre um número de segurança social se não tiver um. Beneficia do reembolso dos cuidados, dos subsídios diários em caso de baixa (calculados sobre o salário dos três meses anteriores), da cobertura a 100 % das despesas ligadas a um acidente de trabalho ou a uma doença profissional no limite das tarifas de responsabilidade, e da pensão de invalidez mediante condições. A entidade patronal tem a obrigação de propor um seguro complementar de saúde e de participar no seu financiamento.

O funcionário do Estado depende do regime obrigatório dos funcionários. Na metrópole, a lei de 9 de abril de 1947 confiou a gestão das prestações a organismos mutualistas delegatários, nomeadamente secções locais mutualistas (relatório de informação da Assembleia Nacional sobre a gestão do regime obrigatório por certas mútuas). Os documentos da CPS não detalham o caso de um agente colocado na ilha: o gestor competente (CPS ou organismo delegatário da sua administração) confirma-se junto do seu serviço gestor antes da chegada, bem como as formalidades de transferência do processo.

O independente e o microempreendedor são protegidos pela CPS. As suas contribuições são calculadas a partir da declaração social dos independentes (dirigentes) ou da declaração de volume de negócios (microempreendedores), a preencher no sítio da CPS; sem declaração, as contribuições assentam em bases forfetárias majoradas. O reembolso dos cuidados segue as mesmas taxas que para um assalariado; os subsídios diários dependem dos direitos abertos e devem ser verificados com a CPS.

O reformado está filiado na CPS, que protege os reformados como os assalariados e os inativos. Beneficia da proteção universal de doença a título da sua residência, que a CPS controla regularmente. A sua pensão continua a ser paga pelos regimes de que depende; o guia reforma em São Bartolomeu detalha as diligências. O subsídio de solidariedade às pessoas idosas dirige-se aos reformados de recursos baixos que vivem em França.

O estudante que prossegue os estudos na metrópole informa a CPAM do seu local de residência; na falta disso, continua filiado na CPS mediante apresentação de um certificado de escolaridade. Escolhe também entre continuar a cargo dos pais para as prestações familiares ou tornar-se ele próprio beneficiário, uma escolha distinta da ligação fiscal. Para estudos na União Europeia, no Espaço Económico Europeu ou na Suíça, o cartão europeu de seguro de doença, a pedir antes da partida, cobre os cuidados não programados; fora destas zonas, a CPS pede para declarar o país de estudos para verificar as convenções bilaterais, e no Quebeque é necessário um formulário específico. A página seguro de estudante no estrangeiro completa estas referências.

O cônjuge é segurado a título pessoal: com a proteção universal de doença, qualquer maior é um segurado, e em caso de casamento, de separação ou de viuvez, o segurado sem atividade conserva os seus direitos próprios (Assurance Maladie, o seguro de saúde público francês). Um beneficiário maior pode pedir a sua filiação com base no critério da residência. Os filhos menores ligam-se a um dos pais segurados pelo impresso de pedido de ligação; sem pedido, as prestações são pagas ao progenitor que efetua o primeiro reembolso, e a ligação pode ser modificada a qualquer momento.

O metropolitano em estadia de curta duração mantém a sua caixa de origem. O folheto da CPS não detalha as modalidades de cobertura de um segurado de outra caixa de passagem na ilha: é prudente pedi-las à sua caixa antes da partida, e prever uma assistência que cubra os transportes médicos e os excedentes, que não são sistematicamente cobertos. Veja a página sobre o repatriamento e a assistência.

Uma deslocação a Sint Maarten, parte neerlandesa da ilha vizinha de São Martinho, é uma estadia no estrangeiro. A France Diplomatie (o ministério francês dos Negócios Estrangeiros) precisa que o cartão europeu de seguro de doença não cobre os territórios ultramarinos neerlandeses, entre os quais Sint Maarten. Para uma estadia fora da Europa, a Assurance Maladie indica que só os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem ser reembolsados a título eventual, após adiantamento de despesas e pedido com o formulário S3125, com base nas tarifas forfetárias francesas, sem subsídios diários. Um contrato de assistência é aconselhado.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CPS e pedir a abertura dos direitos junto da caixa do novo local de residência: o CLEISS precisa que a abertura não é automática numa mudança de situação e que é então preciso preencher o formulário Cerfa S1106. Para uma doença de longa duração, é útil pedir a transferência do processo médico para o médico-consultor da nova caixa: é a diligência que a CPS recomenda à chegada à ilha, onde cobre seis meses na pendência do processo da antiga caixa.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE) cobre os expatriados que vivem e trabalham no estrangeiro (oferta principal, oferta para jovens e oferta para reformados, cada uma com uma contribuição que depende da idade e da situação familiar, segundo o sítio da CFE). Enquanto um francês residir em São Bartolomeu, depende da CPS: a adesão à CFE só se torna útil em caso de partida para fora de França. A CPS indica que, para uma partida definitiva para fora da Europa, é preciso reportar-se às convenções internacionais (CLEISS) e menciona a CFE ou uma seguradora privada. O guia CFE detalha as tabelas e os períodos de carência.

Um seguro privado ao primeiro euro não é necessário para obter o reembolso de base em São Bartolomeu, mas pode financiar os excedentes e as evacuações que excedam o regime obrigatório. A Expavy ajuda a comparar estas opções quando uma partida para fora de França é encarada.

• Consulta: reembolsada a 70 % para um clínico geral com base no regime geral (ameli); a participação forfetária é deduzida dos reembolsos e limitada a 50 € por ano com as franquias.
• Internamento: reembolsado a 80 % sobre a mesma base; a taxa hospitalar, devida após 24 horas, fica a cargo do doente ou do seu seguro complementar. Em caso de internamento, levar o cartão Vitale e o atestado do seguro complementar.
• Medicamentos: 65 %, 30 % ou 15 % consoante o serviço médico prestado; a franquia médica é deduzida automaticamente.
• Dentário e ótica: 60 % sobre a base de reembolso para os dentistas e a ótica; os beneficiários do seguro complementar de saúde solidário acedem aos cuidados protéticos dentários, à ótica e aos aparelhos auditivos sem valor a cargo.
• Maternidade: 100 % das despesas de cuidados e de internamento do primeiro dia do sexto mês de gravidez até doze dias após o parto, após declaração de gravidez antes da 15.ª semana; despesas de transporte cobertas a 100 % para os exames obrigatórios dos 8.º e 9.º meses ou para o alojamento temporário; Engagement maternité com um forfait de 80 € por noite.
• Transportes: acordo prévio que vale como receita médica, entregue cerca de quinze dias antes da partida, salvo urgência; sem processo completo, nenhum reembolso.