Kostenerstattung auf St. Barthélemy: Wer was erstattet, je nach Situation

Es ist kein internationales Sozialversicherungsabkommen heranzuziehen: St. Barthélemy gehört zur Republik, und Artikel L751-1 des Sozialgesetzbuchs macht das allgemeine Sozialversicherungsrecht auf der Insel anwendbar. Die Verwaltung ist örtlich: Die CPS, die die Erwerbstätigen und, aufgrund des Wohnsitzes, die Nichterwerbstätigen absichert, stellt Krankenversicherung, Familienleistungen und Rente sicher (Broschüre der CPS). Das CLEISS (Zentrum für europäische und internationale Verbindungen der Sozialversicherung) stellt klar, dass der Anspruch auf Übernahme der Gesundheitskosten jeder Person offensteht, die in Frankreich stabil und regelmäßig arbeitet oder wohnt, und nennt dabei St. Barthélemy und Saint-Martin.

Die Erstattung folgt drei Stufen: Die CPS erstattet auf der Grundlage der geltenden Sätze; die Selbstbeteiligung und die Honorarüberschreitungen gehören zur Zusatzkrankenversicherung; die solidarische Zusatzkrankenversicherung, je nach Einkünften kostenlos oder kostenpflichtig, deckt Personen mit geringem Einkommen. Der Eigenanteil hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation der Versorgung auf der Insel wird im Leitfaden Gesundheitssystem auf St. Barthélemy beschrieben.

Der Angestellte wird von seinem Arbeitgeber bei der vorherigen Einstellungserklärung angemeldet, die ihm eine Sozialversicherungsnummer eröffnet, falls er keine hat. Er profitiert von der Erstattung der Behandlungen, von Tagegeldern bei Arbeitsunterbrechung (berechnet auf dem Gehalt der drei vorangegangenen Monate), von der Übernahme der mit einem Arbeitsunfall oder einer Berufskrankheit verbundenen Kosten zu 100 % im Rahmen der Haftungstarife und von der Invaliditätsrente unter Bedingungen. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, eine Zusatzkrankenversicherung anzubieten und sich an deren Finanzierung zu beteiligen.

Der Staatsbedienstete gehört zum Pflichtsystem der Beamten. Im Mutterland hat das Gesetz vom 9. April 1947 die Verwaltung der Leistungen auf Einrichtungen auf Gegenseitigkeit übertragen, insbesondere auf örtliche Gegenseitigkeitssektionen (Informationsbericht der Nationalversammlung zur Verwaltung des Pflichtsystems durch bestimmte Gegenseitigkeitskassen). Die Unterlagen der CPS beschreiben nicht den Fall eines auf der Insel eingesetzten Bediensteten: Der zuständige Verwalter (CPS oder beauftragte Einrichtung seiner Verwaltung) ist vor der Ankunft bei der verwaltenden Stelle zu bestätigen, ebenso die Formalitäten zur Übertragung der Akte.

Selbstständige und Kleinunternehmer sind durch die CPS abgesichert. Ihre Beiträge werden ausgehend von der Sozialerklärung der Selbstständigen (Leiter) oder der Umsatzerklärung (Kleinunternehmer) berechnet, die auf der Website der CPS auszufüllen ist; ohne Erklärung beruhen die Beiträge auf erhöhten Pauschalgrundlagen. Die Erstattung der Behandlungen folgt denselben Sätzen wie bei einem Angestellten; die Tagegelder hängen von den eröffneten Ansprüchen ab und sind mit der CPS zu prüfen.

Der Rentner ist bei der CPS angemeldet, die Rentner wie Angestellte und Nichterwerbstätige absichert. Er profitiert von der allgemeinen Krankenversicherung (Protection universelle maladie) aufgrund seines Wohnsitzes, den die CPS regelmäßig kontrolliert. Seine Rente wird weiterhin von den Systemen gezahlt, denen er angehört; der Leitfaden Ruhestand auf St. Barthélemy beschreibt die Schritte. Die Solidaritätsbeihilfe für ältere Menschen richtet sich an Rentner mit geringem Einkommen, die in Frankreich leben.

Der Studierende, der im Mutterland studiert, informiert die Krankenkasse (CPAM) seines Wohnorts; andernfalls bleibt er gegen Vorlage einer Schulbescheinigung bei der CPS angemeldet. Er wählt außerdem, ob er für die Familienleistungen zulasten seiner Eltern bleibt oder selbst Leistungsempfänger wird, eine vom steuerlichen Anschluss getrennte Wahl. Für ein Studium in der Europäischen Union, im Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz deckt die vor der Abreise zu beantragende Europäische Krankenversicherungskarte die nicht geplanten Behandlungen; außerhalb dieser Zonen bittet die CPS, das Studienland anzugeben, um die bilateralen Abkommen zu prüfen, und für Québec ist ein eigenes Formular nötig. Die Seite Versicherung für Studierende im Ausland ergänzt diese Anhaltspunkte.

Der Ehegatte ist persönlich versichert: Mit der allgemeinen Krankenversicherung ist jeder Volljährige ein Versicherter, und bei Heirat, Trennung oder Verwitwung behält der nicht erwerbstätige Versicherte seine eigenen Ansprüche (Assurance Maladie, französische gesetzliche Krankenversicherung). Ein volljähriger mitversicherter Angehöriger kann seine Anmeldung aufgrund des Wohnsitzes beantragen. Minderjährige Kinder werden einem der versicherten Elternteile über das Antragsformular zur Zuordnung zugeordnet; ohne Antrag werden die Leistungen an den Elternteil gezahlt, der die erste Erstattung vornimmt, und die Zuordnung kann jederzeit geändert werden.

Die Person aus dem Mutterland bei Kurzaufenthalt behält ihre Herkunftskasse. Die Broschüre der CPS beschreibt nicht die Modalitäten der Übernahme eines Versicherten einer anderen Kasse auf der Durchreise: Es ist ratsam, sie vor der Abreise bei der eigenen Kasse zu erfragen und eine Assistance einzuplanen, die medizinische Transporte und Überschreitungen abdeckt, die nicht systematisch übernommen werden. Siehe die Seite zu Rückführung und Assistance.

Eine Reise nach Sint Maarten, dem niederländischen Teil der Nachbarinsel von Saint-Martin, ist ein Aufenthalt im Ausland. France Diplomatie (französisches Außenministerium) stellt klar, dass die Europäische Krankenversicherungskarte die niederländischen Überseegebiete, darunter Sint Maarten, nicht abdeckt. Für einen Aufenthalt außerhalb Europas gibt die Assurance Maladie an, dass nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen gegebenenfalls erstattet werden können, nach Vorauszahlung der Kosten und Antrag mit dem Formular S3125, auf der Grundlage der französischen Pauschaltarife, ohne Tagegelder. Ein Assistance-Vertrag wird empfohlen.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CPS zu informieren und die Eröffnung der Ansprüche bei der Kasse des neuen Wohnorts zu beantragen: Das CLEISS stellt klar, dass die Eröffnung bei einer Änderung der Situation nicht automatisch erfolgt und dann das Formular Cerfa S1106 auszufüllen ist. Bei einer Langzeiterkrankung ist es nützlich, die Übertragung der ärztlichen Akte an den Vertrauensarzt der neuen Kasse zu beantragen: Das ist der Schritt, den die CPS bei der Ankunft auf der Insel empfiehlt, wo sie sechs Monate lang abdeckt, bis die Akte der früheren Kasse vorliegt.

Die Caisse des Français de l’Étranger (CFE) sichert Expatriates ab, die im Ausland leben und arbeiten (Hauptangebot, Angebot für Jüngere, Angebot für Rentner, laut Website der CFE). Solange ein Franzose auf St. Barthélemy wohnt, gehört er zur CPS: Der Beitritt zur CFE wird erst bei einem Wegzug aus Frankreich nützlich. Die CPS gibt an, dass man sich bei einem endgültigen Wegzug außerhalb Europas an die internationalen Abkommen (CLEISS) halten muss, und nennt die CFE oder einen privaten Versicherer. Der Leitfaden zur CFE beschreibt Tarife und Wartezeiten.

Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung auf St. Barthélemy nicht nötig, kann aber Überschreitungen und Evakuierungen finanzieren, die das Pflichtsystem übersteigen. Expavy hilft, diese Optionen zu vergleichen, wenn ein Wegzug aus Frankreich ins Auge gefasst wird.

• Konsultation: zu 70 % für einen Allgemeinarzt auf der Grundlage des allgemeinen Systems erstattet (ameli); die pauschale Beteiligung wird von den Erstattungen abgezogen und mit den Selbstbehalten auf 50 € pro Jahr begrenzt.
• Krankenhausaufenthalt: zu 80 % auf derselben Grundlage erstattet; die nach 24 Stunden fällige Krankenhauspauschale bleibt zulasten des Patienten oder seiner Zusatzversicherung. Bei einem Krankenhausaufenthalt hat man die Carte Vitale und die Bescheinigung der Zusatzversicherung mitzubringen.
• Medikamente: 65 %, 30 % oder 15 % je nach medizinischem Nutzen; der medizinische Selbstbehalt wird automatisch abgezogen.
• Zahnarzt und Optik: 60 % der Erstattungsgrundlage für Zahnärzte und Optik; Begünstigte der solidarischen Zusatzkrankenversicherung haben ohne Eigenanteil Zugang zu Zahnersatz, Optik und Hörhilfen.
• Mutterschaft: 100 % der Behandlungs- und Krankenhauskosten vom ersten Tag des sechsten Schwangerschaftsmonats bis zwölf Tage nach der Entbindung, nach Schwangerschaftsmeldung vor der 15. Woche; Transportkosten zu den Pflichtuntersuchungen im 8. und 9. Monat oder zur vorübergehenden Unterkunft zu 100 % übernommen; Engagement maternité mit einer Pauschale von 80 € pro Nacht.
• Transporte: vorherige Zustimmung, die als ärztliche Verordnung gilt, etwa fünfzehn Tage vor der Abreise eingereicht, außer in Notfällen; ohne vollständige Akte keine Erstattung.