Remboursement des soins à Saint-Barthélemy : qui rembourse quoi selon votre situation

Aucune convention internationale de sécurité sociale n’est à mobiliser : Saint-Barthélemy fait partie de la République et l’article L751-1 du code de la sécurité sociale rend applicable sur l’île la législation générale de sécurité sociale. La gestion est locale : la CPS, qui protège les actifs et, au titre de la résidence, les inactifs, assure l’assurance maladie, les prestations familiales et la retraite (livret de la CPS). Le CLEISS précise que le droit à la prise en charge des frais de santé s’ouvre à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, en citant Saint-Barthélemy et Saint-Martin.

Le remboursement suit trois étages : la CPS rembourse sur la base des taux en vigueur ; le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires relèvent de la complémentaire santé ; la complémentaire santé solidaire, gratuite ou payante selon les ressources, couvre les personnes aux revenus modestes. Le reste à charge dépend donc autant de la complémentaire que du régime obligatoire. L’organisation des soins sur l’île est décrite dans le guide système de santé à Saint-Barthélemy.

Le salarié est affilié par son employeur lors de la déclaration préalable à l’embauche, qui lui ouvre un numéro de sécurité sociale s’il n’en a pas. Il bénéficie du remboursement des soins, des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail (calculées sur le salaire des trois mois précédents), de la prise en charge à 100 % des frais liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle dans la limite des tarifs de responsabilité, et de la pension d’invalidité sous conditions. L’employeur a l’obligation de proposer une complémentaire santé et de participer à son financement.

Le fonctionnaire de l’État relève du régime obligatoire des fonctionnaires. En métropole, la loi du 9 avril 1947 a confié la gestion des prestations à des organismes mutualistes délégataires, notamment des sections locales mutualistes (rapport d’information de l’Assemblée nationale sur la gestion du régime obligatoire par certaines mutuelles). Les documents de la CPS ne détaillent pas le cas d’un agent affecté sur l’île : le gestionnaire compétent (CPS ou organisme délégataire de son administration) se confirme auprès de son service gestionnaire avant l’arrivée, ainsi que les formalités de transfert de dossier.

L’indépendant et le micro-entrepreneur sont protégés par la CPS. Leurs cotisations sont calculées à partir de la déclaration sociale des indépendants (dirigeants) ou de la déclaration de chiffre d’affaires (micro-entrepreneurs), à remplir sur le site de la CPS ; sans déclaration, les cotisations reposent sur des bases forfaitaires majorées. Le remboursement des soins suit les mêmes taux que pour un salarié ; les indemnités journalières dépendent des droits ouverts et sont à vérifier avec la CPS.

Le retraité est affilié à la CPS, qui protège les retraités comme les salariés et les inactifs. Il bénéficie de la protection universelle maladie au titre de sa résidence, que la CPS contrôle régulièrement. Sa pension reste versée par les régimes dont il relève ; le guide retraite à Saint-Barthélemy détaille les démarches. L’allocation de solidarité aux personnes âgées s’adresse aux retraités à faibles ressources qui vivent en France.

L’étudiant qui poursuit ses études en métropole informe la CPAM de son lieu de résidence ; à défaut, il reste affilié à la CPS sur présentation d’un certificat de scolarité. Il choisit aussi entre rester à charge de ses parents pour les prestations familiales ou devenir lui-même allocataire, un choix distinct du rattachement fiscal. Pour des études dans l’Union européenne, l’Espace économique européen ou la Suisse, la carte européenne d’assurance maladie, à demander avant le départ, couvre les soins non programmés ; hors de ces zones, la CPS demande de déclarer le pays d’études pour vérifier les conventions bilatérales, et au Québec un formulaire spécifique est nécessaire. La page assurance étudiant à l’étranger complète ces repères.

Le conjoint est assuré à titre personnel : avec la protection universelle maladie, tout majeur est un assuré, et en cas de mariage, de séparation ou de veuvage, l’assuré sans activité conserve ses droits propres (Assurance Maladie). Un ayant droit majeur peut demander son affiliation sur le critère de la résidence. Les enfants mineurs se rattachent à l’un des parents assurés par l’imprimé de demande de rattachement ; sans demande, les prestations sont versées au parent qui effectue le premier remboursement, et le rattachement peut être modifié à tout moment.

Le métropolitain en séjour de courte durée garde sa caisse d’origine. Le livret de la CPS ne détaille pas les modalités de prise en charge d’un assuré d’une autre caisse de passage sur l’île : il est prudent de les demander à sa caisse avant le départ, et de prévoir une assistance couvrant les transports médicaux et les dépassements, qui ne sont pas systématiquement pris en charge. Voir la page sur le rapatriement et l’assistance.

Un déplacement vers Sint Maarten, partie néerlandaise de l’île voisine de Saint-Martin, est un séjour à l’étranger. France Diplomatie précise que la carte européenne d’assurance maladie ne couvre pas les territoires ultramarins néerlandais, dont Sint Maarten. Pour un séjour hors Europe, l’Assurance Maladie indique que seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent être remboursés à titre éventuel, après avance de frais et demande avec le formulaire S3125, sur la base des tarifs forfaitaires français, sans indemnités journalières. Un contrat d’assistance est conseillé.

Le retour en métropole suppose d’informer la CPS et de demander l’ouverture des droits auprès de la caisse du nouveau lieu de résidence : le CLEISS précise que l’ouverture n’est pas automatique lors d’un changement de situation et qu’il faut alors remplir le formulaire Cerfa S1106. Pour une affection de longue durée, il est utile de demander le transfert du dossier médical vers le médecin-conseil de la nouvelle caisse : c’est la démarche que la CPS recommande à l’arrivée sur l’île, où elle couvre six mois dans l’attente du dossier de l’ancienne caisse.

La Caisse des Français de l’Étranger couvre les expatriés qui vivent et travaillent à l’étranger (offres MondExpat, JeunExpat et SeniorExpat, dont les cotisations sont publiées sur le site de la CFE). Tant qu’un Français réside à Saint-Barthélemy, il relève de la CPS : l’adhésion à la CFE ne devient utile qu’en cas de départ hors de France. La CPS indique que, pour un départ définitif hors Europe, il faut se reporter aux conventions internationales (CLEISS) et mentionne la CFE ou un assureur privé. Le guide CFE détaille les barèmes et les délais de carence.

Une assurance privée au premier euro n’est pas nécessaire pour obtenir le remboursement de base à Saint-Barthélemy, mais elle peut financer les dépassements et les évacuations qui excèdent le régime obligatoire. Expavy aide à comparer ces options lorsqu’un départ hors de France est envisagé.

• Consultation : remboursée à 70 % pour un généraliste sur la base du régime général (ameli) ; la participation forfaitaire est déduite des remboursements et plafonnée à 50 € par an avec les franchises.
• Hospitalisation : remboursée à 80 % sur la même base ; le forfait hospitalier, dû après 24 heures, reste à la charge du patient ou de sa complémentaire. En cas d’hospitalisation, se munir de la carte Vitale et de l’attestation de complémentaire.
• Médicaments : 65 %, 30 % ou 15 % selon le service médical rendu ; la franchise médicale est déduite automatiquement.
• Dentaire et optique : 60 % sur la base de remboursement pour les chirurgiens-dentistes et l’optique ; les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire accèdent aux soins prothétiques dentaires, à l’optique et aux aides auditives sans reste à charge.
• Maternité : 100 % des frais de soins et d’hospitalisation du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’à douze jours après l’accouchement, après déclaration de grossesse avant la 15e semaine ; frais de transport pris en charge à 100 % vers les examens obligatoires des 8e et 9e mois ou vers l’hébergement temporaire ; Engagement maternité avec un forfait de 80 € par nuit.
• Transports : accord préalable valant prescription médicale, déposé environ quinze jours avant le départ, sauf urgence ; sans dossier complet, aucun remboursement.