استرداد نفقات الرعاية في لا ريونيون: من يسترد ماذا بحسب وضعكم

بحسب CLEISS (مركز الاتصال الأوروبي والدولي للضمان الاجتماعي)، تدفع صناديق CPAM خدمات التأمين الصحي في فرنسا القارية، والصناديق العامة للضمان الاجتماعي (CGSS) في المقاطعات ما وراء البحار. وتغطي الحماية الشاملة من المرض الأشخاص الذين يمارسون نشاطًا أو يقيمون في فرنسا بصورة مستقرة ومنتظمة، ومنها لا ريونيون. وتعرض CGSS في لا ريونيون على موقعها خدمات التأمين الصحي (Assurance Maladie) والتأمين على التقاعد (Assurance retraite) وURSSAF وMSA. فلا إجراء تنسيق دولي إذن يجب توقعه لإقامة على الإقليم الفرنسي.

ويقوم الاسترداد على ثلاث طبقات: فالنظام العام يسترد على أساس نسبه؛ أما النسبة المخففة (ticket modérateur) والرسم الاستشفائي الجزافي وتجاوزات الأتعاب فتعود إلى التأمين الصحي التكميلي؛ والتكميلي الصحي التضامني يغطي، بشروط الموارد، الحصة التكميلية. ولذلك يتوقف المبلغ المتبقي على عاتق المؤمَّن على التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. ويُوصف تنظيم عرض الرعاية في دليل النظام الصحي في لا ريونيون.

الأجير، سواء جاء من فرنسا الأم أو وُظِّف في عين المكان، لا يلزمه إثبات مدة دنيا من النشاط: فممارسة نشاط مهني تكفي لفتح حقوقه (ameli). ويستفيد من استرداد نفقات الرعاية بنسب النظام العام، ومن التعويضات اليومية عند التوقف عن العمل وفق القواعد الوطنية، ومن الخدمات المرتبطة بالأمومة وبحوادث العمل. ويقدّم بطاقة Vitale لكل مهني صحي ويحدّثها مرة واحدة في السنة على الأقل وبعد أي تغيّر في الوضع.

الموظف المنقول إلى لا ريونيون يخضع للنظام الإلزامي للأعوان العموميين. ويوضح IEDOM أن رواتب الموظفين مزيدة في DROM وأن قواعد الإجازات ونفقات التنقل مكيَّفة بسبب البُعد. ولا تفصّل المصادر المطلع عليها الجهة المسيّرة للتأمين الصحي لعون منقول إلى الجزيرة: ويُؤكد ذلك لدى مصلحته المسيّرة ولدى CGSS قبل الوصول، وكذلك نقل الملف وتحديث العنوان.

المستقل مشمول بالتغطية منذ بدء نشاطه (ameli). ويتبع الاسترداد نسب النظام العام؛ وطرائق الاشتراك والحقوق في التعويضات اليومية تُؤكد لدى الصندوق المختص.

المتقاعد: بحسب ameli، فإن أجيرًا سابقًا يتقاضى معاشًا له الحق في استرداد نفقاته الصحية عند المرض والأمومة طوال التقاعد، دون إجراء خاص بعد بلوغ سن التقاعد غير تحديث بطاقة Vitale. ويتصل بصندوقه إذا كان يتقاضى عدة معاشات أو الحد الأدنى للشيخوخة. ويفصّل دليل التقاعد في لا ريونيون إجراءات المعاش.

من لا نشاط له يخضع لشرط الإقامة المستقرة والمنتظمة في فرنسا وحده. ويوضح CLEISS أن فتح الحقوق ليس تلقائيًا في هذه الحالة وأنه يجب إرسال النموذج S1106 إلى صندوق مكان الإقامة؛ ويذكر إقامة لا تقل عن 3 أشهر، بينما تشير ameli إلى أنه عند المراقبة يجب أن يكون في الإمكان إثبات 6 أشهر من الإقامة في فرنسا خلال الأشهر الـ12 الأخيرة. ويلاحظ CLEISS أيضًا أن اشتراكًا مرضيًا تكميليًا (cotisation subsidiaire maladie) بنسبة 6.5 % قد يترتب على الأشخاص دون نشاط مهني؛ وتُؤكد شروطه لدى الصندوق.

الطالب يصبح مؤمَّنًا في سن 18؛ وقبل ذلك، يُغطّى عمومًا بصفته ذا حق لأحد والديه. وتشير ameli إلى أن الطلاب الذين يبدؤون دراستهم ويستوفون شرط الإقامة يخضعون للحماية الشاملة من المرض بتقديم وثيقة تثبت وضعهم، دون أي إجراء إذا كانوا مشمولين بالتغطية أصلًا. ويؤدي الخدمة صندوق مكان الإقامة؛ والطالب الأجير يخضع لنظام عمله. واختيار التأمين التكميلي حر: فتأمين الوالدين يمكن أن يواصل تغطية ابن بالغ معال، وتأمين طلابي (mutuelle) ممكن، والتكميلي الصحي التضامني مفتوح بشروط الموارد. وبالنسبة إلى الدراسة في الخارج، انظروا تأمين الطالب في الخارج.

الزوج أو الزوجة الذي لا نشاط له يحتفظ بحقوقه الخاصة بصفة إقامته؛ ويمكن لذي حق بالغ طلب انتسابه مؤمَّنًا على أساس الإقامة بالنموذج S1110. والأطفال من ذوي الحقوق حتى بلوغهم سن الرشد، أو حتى 30 سبتمبر من سنة بلوغهم 18 عامًا على أبعد تقدير؛ ويُعفى القاصرون من المساهمة الجزافية البالغة 2 يورو ومن المبلغ الطبي الجزافي (franchise) (CLEISS، ameli).

المقيم في فرنسا الأم في إقامة قصيرة يبقى مشمولًا بتغطية النظام العام: فتشريع الضمان الاجتماعي هو نفسه كما في فرنسا الأم. ولا تصف المصادر المطلع عليها قاعدة عملية خاصة بالمؤمَّنين لدى صندوق آخر في العبور (استعمال بطاقة Vitale، الدفع من طرف ثالث): ومن الحكمة الاستعلام عنها لدى صندوقه قبل المغادرة. وتعريفة الاستشارة المطبقة في لا ريونيون (36 يورو لطبيب عام من القطاع 1) تختلف عن تعريفتها في فرنسا الأم.

التنقل نحو بلد آخر (موريشيوس أو مدغشقر أو سيشل أو جزر القمر أو جنوب أفريقيا) هو إقامة في الخارج. وبحسب ameli، بالنسبة إلى إقامة خارج أوروبا، لا يمكن أن تُغطّى عند العودة إلا الرعاية الطبية العاجلة وغير المتوقعة: ويجب الدفع في عين المكان والاحتفاظ بالمستندات وطلب الاسترداد بالنموذج S3125؛ ويقدّر الطبيب المستشار مدى الاستعجال، ويتم الاسترداد على أساس تعريفات فرنسية جزافية، ولا تعويضات يومية، ولا يمكن الطعن في الرفض. ويوصى بعقد مساعدة يغطي النفقات الطبية والإعادة الصحية إلى الوطن في البلدان التي تكون فيها الرعاية مكلفة. انظروا صفحة الإعادة إلى الوطن والمساعدة.

العودة إلى فرنسا الأم تقتضي إبلاغ CGSS وطلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد؛ ويوضح CLEISS أن هذا الفتح ليس تلقائيًا عند تغيّر الوضع وأنه يجب عندئذ إرسال النموذج S1106. انظروا أيضًا التأمين عند العودة إلى فرنسا.

يقدم صندوق الفرنسيين المقيمين في الخارج (CFE) عرضًا رئيسيًا وعرضًا لمن هم دون الثلاثين وعرضًا للمتقاعدين، موجهة، بحسب موقعه، إلى المغتربين الذين يعيشون ويعملون في الخارج. وما دام الفرنسي مقيمًا في لا ريونيون، فهو يخضع للنظام العام: ولا يصبح الانضمام إلى CFE مفيدًا إلا عند المغادرة خارج فرنسا. ويفصّل دليل CFE الشروط.

يغطي التكميلي الصحي التضامني الحصة التكميلية من النفقات (الاستشارات والأدوية والنقل والتحاليل والاستشفاء وطب الأسنان والبصريات والمعينات السمعية) وهو عمومًا مجاني عند نقطة الخدمة ببطاقة Vitale، شريطة احترام مسار الرعاية. وتنشر الخدمة العامة، للمقاطعات ما وراء البحار ومنها لا ريونيون، سقف موارد سنويًا قدره 11 599 يورو لشخص واحد في حالة المجانية (ومن 11 599 إلى 15 659 يورو مع مساهمة)، و17 398 يورو لشخصين (حتى 23 488 يورو)، و20 878 يورو لثلاثة (حتى 28 185 يورو)، و24 358 يورو لأربعة (حتى 32 883 يورو). والتأمين الخاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي؛ ويمكنه تمويل تجاوزات الأتعاب والرسم الاستشفائي الجزافي والمساعدة في الخارج.

• الاستشارة: 70 % من التعريفة المتعاقد عليها في مسار الرعاية. وتنشر ameli للا ريونيون: 36 يورو لطبيب عام من القطاع 1 (يُسترد 23.20 يورو)، و31.80 يورو لأخصائي من القطاع 1 (20.26 يورو)، و62.40 يورو لطبيب نفسي فوق 25 عامًا (41.68 يورو). وخارج المسار، يُسترد 12.60 يورو لطبيب عام من القطاع 1؛ والمبالغ تشمل خصم المساهمة الجزافية البالغة 2 يورو.
• الاستشفاء: 80 % في مستشفى عام أو عيادة متعاقدة، و100 % للأعمال الثقيلة، وبعد 30 يومًا متتاليًا، وللأمومة (الأشهر الأربعة الأخيرة من الحمل، والولادة، و12 يومًا بعدها) وللأمراض طويلة الأمد. والرسم الاستشفائي الجزافي البالغ 23 يورو في اليوم (17 يورو في الطب النفسي) لا يسدده التأمين الصحي (Assurance Maladie) أبدًا؛ ولا يُستحق على المستفيدين من التكميلي الصحي التضامني ولا على الحوامل في هذه الفترات.
• الأدوية: 65 % أو 30 % أو 15 % بحسب الخدمة الطبية المقدمة، و100 % للأدوية التي لا بديل لها والمكلفة جدًا؛ ومبلغ جزافي (franchise) قدره 1 يورو على كل علبة (ameli، الجدول الموجز).
• طب الأسنان والبصريات: 60 % (استشارة جراح الأسنان والبصريات)؛ ويغطي التكميلي الصحي التضامني خصوصًا أطقم الأسنان والنظارات في معظم الحالات والمعينات السمعية في حدود أسعار قصوى (ameli). وقواعد نظام «100 % Santé» تُقرأ على ameli.
• الأمومة: استشارات تُسترد بنسبة 100 % ابتداءً من الشهر السادس من الحمل في المسار، واستشفاء بنسبة 100 % (الأشهر الأربعة الأخيرة، والولادة، و12 يومًا بعدها)؛ وبالنسبة إلى امرأة تعيش على بعد أكثر من 45 دقيقة من دار ولادة، إيواء بقيمة 80 يورو لكل ليلة ونقل بنسبة 100 % بموافقة مسبقة.
• النقل الصحي: 55 % من التعريفات المتعاقد عليها، أو 100 % في 12 حالة مدرجة، مع مبلغ جزافي (franchise) قدره 4 يورو على كل نقل بسقف 8 يورو في اليوم؛ وموافقة مسبقة للطائرة والقارب، ولمسافة تفوق 150 كم، أو للأمومة البعيدة.
• الإخلاء أو النقل الصحي: يُتكفل بالنقل بموافقة مسبقة تقوم مقام الوصفة الطبية؛ والنفقات الطبية ونفقات المرافق بحسب شروط الإعفاء؛ ومساعدة مالية ظرفية ممكنة (ameli).