Remboursement des soins à La Réunion : qui rembourse quoi selon votre situation

Selon le CLEISS, les prestations de l’assurance maladie sont versées par les CPAM en métropole et par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d’outre-mer. La protection universelle maladie couvre les personnes qui exercent une activité ou qui résident en France de manière stable et régulière, y compris à La Réunion. La CGSS de La Réunion présente sur son site les services de l’Assurance Maladie, de l’Assurance retraite, de l’URSSAF et de la MSA. Aucune formalité de coordination internationale n’est à prévoir pour un séjour sur le territoire français.

Le remboursement repose sur trois étages : le régime général rembourse sur la base de ses taux ; le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires relèvent de la complémentaire santé ; la complémentaire santé solidaire couvre, sous conditions de ressources, la part complémentaire. Le reste à charge dépend donc autant de la complémentaire que du régime obligatoire. L’organisation de l’offre de soins est décrite dans le guide système de santé à La Réunion.

Le salarié, qu’il vienne de métropole ou qu’il soit recruté sur place, n’a pas à justifier d’une durée minimale d’activité : l’exercice d’une activité professionnelle suffit à ouvrir ses droits (ameli). Il bénéficie du remboursement des soins aux taux du régime général, des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail selon les règles nationales et des prestations liées à la maternité et aux accidents du travail. Il présente sa carte Vitale à chaque professionnel de santé et la met à jour au moins une fois par an et après tout changement de situation.

Le fonctionnaire muté à La Réunion relève du régime obligatoire des agents publics. L’IEDOM précise que les traitements des fonctionnaires sont majorés dans les DROM et que les règles de congés et de frais de déplacement sont aménagées en raison de l’éloignement. Les sources consultées ne détaillent pas le gestionnaire de l’assurance maladie d’un agent muté sur l’île : il se confirme auprès de son service gestionnaire et de la CGSS avant l’arrivée, ainsi que le transfert du dossier et l’actualisation de l’adresse.

L’indépendant est couvert dès le début de son activité (ameli). Le remboursement suit les taux du régime général ; les modalités de cotisation et les droits aux indemnités journalières se confirment auprès de la caisse compétente.

Le retraité : selon ameli, un ancien salarié titulaire d’une pension a droit au remboursement de ses frais de santé en cas de maladie et de maternité pendant toute la retraite, sans procédure particulière après le départ à la retraite autre que la mise à jour de la carte Vitale. Il contacte sa caisse s’il perçoit plusieurs pensions ou le minimum vieillesse. Le guide retraite à La Réunion détaille les démarches de pension.

La personne sans activité relève de la seule condition de résidence stable et régulière en France. Le CLEISS précise que l’ouverture des droits n’est pas automatique dans ce cas et qu’il faut envoyer le formulaire S1106 à la caisse du lieu de résidence ; il mentionne une résidence depuis au moins 3 mois, tandis qu’ameli indique qu’en cas de contrôle il faut pouvoir justifier de 6 mois de résidence en France sur les 12 derniers mois. Le CLEISS note aussi qu’une cotisation subsidiaire maladie de 6,5 % peut être due par les personnes sans activité professionnelle ; ses conditions se confirment auprès de la caisse.

L’étudiant devient assuré à 18 ans ; avant, il est généralement couvert comme ayant droit d’un parent. Ameli indique que les étudiants qui commencent leurs études et remplissent la condition de résidence relèvent de la protection universelle maladie sur présentation d’un document justifiant de leur statut, sans aucune démarche s’ils sont déjà couverts. La couverture est servie par la caisse du lieu de résidence ; un étudiant salarié relève du régime de son emploi. Le choix d’une complémentaire est libre : celle des parents peut continuer à couvrir un enfant à charge majeur, une mutuelle étudiante est possible et la complémentaire santé solidaire est ouverte sous conditions de ressources. Pour des études à l’étranger, voir assurance étudiant à l’étranger.

Le conjoint sans activité conserve ses droits propres au titre de sa résidence ; un ayant droit majeur peut demander son affiliation en tant qu’assuré sur critère de résidence avec le formulaire S1110. Les enfants sont ayants droit jusqu’à leur majorité, ou au plus tard jusqu’au 30 septembre de l’année de leurs 18 ans ; les mineurs sont exonérés de la participation forfaitaire de 2 € et de la franchise médicale (CLEISS, ameli).

Le métropolitain en séjour de courte durée reste couvert par le régime général : la législation de sécurité sociale est la même qu’en métropole. Les sources consultées ne décrivent pas de règle pratique propre aux assurés d’une autre caisse de passage (usage de la carte Vitale, tiers payant) : il est prudent de s’en informer auprès de sa caisse avant le départ. Le tarif de consultation applicable à La Réunion (36 € pour un généraliste de secteur 1) diffère de celui de la métropole.

Un déplacement vers un autre pays (Maurice, Madagascar, Seychelles, Comores, Afrique du Sud) est un séjour à l’étranger. Selon ameli, pour un séjour hors Europe, seuls les soins médicaux urgents et imprévus peuvent éventuellement être pris en charge au retour : il faut payer sur place, conserver les justificatifs et demander le remboursement avec le formulaire S3125 ; le médecin-conseil apprécie l’urgence, le remboursement se fait sur la base des tarifs forfaitaires français, il n’y a pas d’indemnités journalières et un refus n’est pas contestable. Un contrat d’assistance couvrant les frais médicaux et le rapatriement sanitaire est recommandé dans les pays où les soins sont chers. Voir rapatriement et assistance.

Le retour en métropole suppose d’informer la CGSS et de demander l’ouverture des droits auprès de la caisse du nouveau lieu de résidence ; le CLEISS précise que cette ouverture n’est pas automatique lors d’un changement de situation et qu’il faut alors envoyer le formulaire S1106. Voir aussi assurance au retour en France.

La Caisse des Français de l’Étranger propose une offre principale, une offre pour les moins de 30 ans et une offre pour les retraités, destinées, selon son site, aux expatriés qui vivent et travaillent à l’étranger. Tant qu’un Français réside à La Réunion, il relève du régime général : l’adhésion à la CFE ne devient utile qu’en cas de départ hors de France. Le guide CFE détaille les conditions.

La complémentaire santé solidaire couvre la part complémentaire des frais (consultations, médicaments, transport, analyses, hospitalisation, dentaire, optique, aides auditives) et est généralement gratuite au point de service avec la carte Vitale, sous réserve de respecter le parcours de soins. Le service public publie, pour les DOM dont La Réunion, un plafond annuel de ressources de 11 599 € pour une personne seule en cas de gratuité (de 11 599 € à 15 659 € avec participation), 17 398 € pour deux personnes (jusqu’à 23 488 €), 20 878 € pour trois (jusqu’à 28 185 €) et 24 358 € pour quatre (jusqu’à 32 883 €). Une assurance privée au premier euro n’est pas nécessaire pour le remboursement de base ; elle peut financer les dépassements d’honoraires, le forfait hospitalier et l’assistance à l’étranger.

• Consultation : 70 % du tarif conventionnel dans le parcours de soins. Pour La Réunion, ameli publie 36 € pour un généraliste de secteur 1 (23,20 € remboursés), 31,80 € pour un spécialiste de secteur 1 (20,26 €), 62,40 € pour un psychiatre de plus de 25 ans (41,68 €). Hors parcours, 12,60 € sont remboursés pour un généraliste de secteur 1 ; les montants incluent la déduction de la participation forfaitaire de 2 €.
• Hospitalisation : 80 % dans un hôpital public ou une clinique conventionnée, 100 % pour les actes lourds, après 30 jours consécutifs, pour la maternité (4 derniers mois de grossesse, accouchement, 12 jours après) et pour les affections de longue durée. Le forfait hospitalier de 23 € par jour (17 € en psychiatrie) n’est jamais remboursé par l’Assurance Maladie ; il n’est pas dû par les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ni par les femmes enceintes sur ces périodes.
• Médicaments : 65 %, 30 % ou 15 % selon le service médical rendu, 100 % pour les médicaments irremplaçables et très coûteux ; franchise de 1 € par boîte (ameli, tableau récapitulatif).
• Dentaire et optique : 60 % (consultation du chirurgien-dentiste et optique) ; la complémentaire santé solidaire couvre notamment les prothèses dentaires, les lunettes dans la plupart des cas et les aides auditives dans la limite de prix plafonds (ameli). Les règles du dispositif 100 % Santé se lisent sur ameli.
• Maternité : consultations remboursées à 100 % à partir du 6e mois de grossesse dans le parcours, hospitalisation à 100 % (4 derniers mois, accouchement, 12 jours après) ; pour une femme vivant à plus de 45 minutes d’une maternité, hébergement de 80 € par nuit et transport à 100 % sur accord préalable.
• Transports sanitaires : 55 % des tarifs conventionnés, ou 100 % dans 12 cas listés, avec une franchise de 4 € par transport plafonnée à 8 € par jour ; accord préalable pour l’avion et le bateau, plus de 150 km, ou la maternité éloignée.
• Évacuation ou transfert sanitaire : transport pris en charge sur accord préalable valant prescription médicale ; frais médicaux et frais de l’accompagnant selon les conditions d’exonération ; aide financière ponctuelle possible (ameli).