Erstattung von Behandlungskosten auf La Réunion: wer was erstattet, je nach Situation

Laut CLEISS (Centre de liaison européen et international de sécurité sociale, die französische Verbindungsstelle für Sozialversicherung im Ausland) werden die Leistungen der Krankenversicherung im Mutterland von den CPAM und in den Überseedepartements von den Caisses générales de sécurité sociale (CGSS) gezahlt. Die Protection universelle maladie deckt die Personen ab, die in Frankreich eine Tätigkeit ausüben oder stabil und rechtmäßig wohnen, einschließlich auf La Réunion. Die CGSS von La Réunion stellt auf ihrer Website die Dienste der Assurance Maladie (der gesetzlichen französischen Krankenversicherung), der Assurance retraite, der URSSAF (Beitragseinzugsstelle) und der MSA (landwirtschaftliche Sozialversicherung) vor. Für einen Aufenthalt auf französischem Staatsgebiet ist keine internationale Koordinierungsformalität vorzusehen.

Die Erstattung beruht auf drei Stufen: Das allgemeine System erstattet auf Grundlage seiner Sätze; die Selbstbeteiligung (ticket modérateur), der Krankenhauspauschalbetrag und die Honorarüberschreitungen sind Sache der Zusatzversicherung; die Complémentaire santé solidaire deckt unter Einkommensbedingungen den Zusatzanteil ab. Der Eigenanteil hängt also ebenso von der Zusatzversicherung wie vom Pflichtsystem ab. Die Organisation des Versorgungsangebots beschreibt der Ratgeber Gesundheitssystem auf La Réunion.

Der Arbeitnehmer, ob aus dem Mutterland kommend oder vor Ort eingestellt, muss keine Mindestdauer der Tätigkeit nachweisen: Die Ausübung einer Erwerbstätigkeit genügt, um seine Ansprüche zu eröffnen (ameli). Er erhält die Erstattung der Behandlungskosten nach den Sätzen des allgemeinen Systems, Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit nach den nationalen Regeln sowie die Leistungen bei Mutterschaft und Arbeitsunfällen. Er legt seine Carte Vitale jeder Gesundheitsfachkraft vor und aktualisiert sie mindestens einmal im Jahr und nach jeder Änderung der Situation.

Der nach La Réunion versetzte Beamte unterliegt dem Pflichtsystem der öffentlich Bediensteten. Der IEDOM (die Emissionsbank der Überseedepartements) stellt klar, dass die Gehälter der Beamten in den DROM erhöht werden und dass die Regeln zu Urlaub und Reisekosten wegen der Entfernung angepasst sind. Die eingesehenen Quellen beschreiben nicht die Stelle, die die Krankenversicherung eines auf der Insel versetzten Bediensteten verwaltet: Sie bestätigt man vor der Ankunft bei seiner zuständigen Dienststelle und bei der CGSS, ebenso die Übertragung der Akte und die Aktualisierung der Adresse.

Der Selbstständige ist ab Beginn seiner Tätigkeit abgesichert (ameli). Die Erstattung folgt den Sätzen des allgemeinen Systems; die Beitragsmodalitäten und die Ansprüche auf Krankengeld bestätigt man bei der zuständigen Kasse.

Der Rentner: Laut ameli hat ein ehemaliger Arbeitnehmer mit Rente während des gesamten Ruhestands Anspruch auf Erstattung seiner Gesundheitskosten bei Krankheit und Mutterschaft, ohne besonderes Verfahren nach dem Eintritt in den Ruhestand außer der Aktualisierung der Carte Vitale. Er kontaktiert seine Kasse, wenn er mehrere Renten oder die Grundsicherung im Alter bezieht. Der Ratgeber Ruhestand auf La Réunion beschreibt die Rentenformalitäten im Einzelnen.

Die Person ohne Erwerbstätigkeit unterliegt allein der Bedingung des stabilen und rechtmäßigen Wohnsitzes in Frankreich. Das CLEISS stellt klar, dass die Eröffnung der Ansprüche in diesem Fall nicht automatisch erfolgt und das Formular S1106 an die Kasse des Wohnorts zu senden ist; es nennt einen Wohnsitz seit mindestens 3 Monaten, während ameli angibt, dass man bei einer Kontrolle 6 Monate Wohnsitz in Frankreich innerhalb der letzten 12 Monate nachweisen können muss. Das CLEISS vermerkt außerdem, dass Personen ohne Erwerbstätigkeit einen subsidiären Krankenversicherungsbeitrag (cotisation subsidiaire maladie) von 6,5 % schulden können; die Bedingungen bestätigt man bei der Kasse.

Der Studierende wird mit 18 Jahren versichert; zuvor ist er in der Regel als Angehöriger eines Elternteils abgesichert. Ameli gibt an, dass Studierende, die ihr Studium beginnen und die Wohnsitzbedingung erfüllen, gegen Vorlage eines Dokuments, das ihren Status belegt, der Protection universelle maladie unterliegen, ohne jede Formalität, wenn sie bereits abgesichert sind. Die Absicherung wird von der Kasse des Wohnorts bedient; ein Studierender mit Arbeitsverhältnis unterliegt dem System seiner Beschäftigung. Die Wahl einer Zusatzversicherung ist frei: Die der Eltern kann ein volljähriges unterhaltsberechtigtes Kind weiter abdecken, eine studentische Zusatzversicherung (mutuelle étudiante) ist möglich, und die Complémentaire santé solidaire steht unter Einkommensbedingungen offen. Für ein Studium im Ausland siehe Studierendenversicherung im Ausland.

Der Ehepartner ohne Erwerbstätigkeit behält seine eigenen Ansprüche aufgrund seines Wohnsitzes; ein volljähriger Angehöriger kann mit dem Formular S1110 beantragen, als Versicherter nach dem Wohnsitzkriterium angeschlossen zu werden. Kinder sind Angehörige bis zur Volljährigkeit oder spätestens bis zum 30. September des Jahres, in dem sie 18 werden; Minderjährige sind von der Pauschalbeteiligung von 2 € und vom medizinischen Selbstbehalt befreit (CLEISS, ameli).

Der Besucher aus dem Mutterland bei einem Kurzaufenthalt bleibt durch das allgemeine System abgesichert: Die Sozialversicherungsgesetzgebung ist dieselbe wie im Mutterland. Die eingesehenen Quellen beschreiben keine praktische Regel für Versicherte einer anderen, durchreisenden Kasse (Nutzung der Carte Vitale, Direktabrechnung): Es ist ratsam, sich vor der Abreise bei seiner Kasse zu erkundigen. Der auf La Réunion geltende Konsultationstarif (36 € für einen Allgemeinarzt in Sektor 1) weicht von dem des Mutterlands ab.

Eine Reise in ein anderes Land (Mauritius, Madagaskar, Seychellen, Komoren, Südafrika) ist ein Auslandsaufenthalt. Laut ameli können bei einem Aufenthalt außerhalb Europas nur dringende und unvorhergesehene medizinische Behandlungen gegebenenfalls bei der Rückkehr übernommen werden: Man muss vor Ort zahlen, die Belege aufbewahren und die Erstattung mit dem Formular S3125 beantragen; der Vertrauensarzt beurteilt die Dringlichkeit, die Erstattung erfolgt auf Grundlage französischer Pauschaltarife, es gibt kein Krankengeld, und eine Ablehnung ist nicht anfechtbar. Ein Assistance-Vertrag, der die medizinischen Kosten und die medizinische Rückführung abdeckt, wird in Ländern mit teurer Versorgung empfohlen. Siehe Rückführung und Assistance.

Die Rückkehr ins Mutterland setzt voraus, die CGSS zu informieren und die Eröffnung der Ansprüche bei der Kasse des neuen Wohnorts zu beantragen; das CLEISS stellt klar, dass diese Eröffnung bei einer Änderung der Situation nicht automatisch erfolgt und dann das Formular S1106 zu senden ist. Siehe auch Versicherung bei der Rückkehr nach Frankreich.

Die Caisse des Français de l’Étranger bietet ein Hauptangebot, ein Angebot für unter 30-Jährige und ein Angebot für Rentner an, die sich laut ihrer Website an Auswanderer richten, die im Ausland leben und arbeiten. Solange ein Franzose auf La Réunion wohnt, gehört er zum allgemeinen System: Der Beitritt zur CFE wird erst nützlich, wenn man Frankreich verlässt. Der Ratgeber CFE beschreibt die Bedingungen im Einzelnen.

Die Complémentaire santé solidaire deckt den Zusatzanteil der Kosten ab (Konsultationen, Arzneimittel, Transport, Analysen, Krankenhausaufenthalt, Zahnbehandlung, Optik, Hörhilfen) und ist an der Behandlungsstelle mit der Carte Vitale in der Regel kostenlos, sofern der Behandlungspfad eingehalten wird. Der service-public veröffentlicht für die Überseedepartements, darunter La Réunion, eine jährliche Einkommensgrenze von 11.599 € für eine alleinstehende Person bei Kostenfreiheit (von 11.599 € bis 15.659 € mit Beteiligung), 17.398 € für zwei Personen (bis zu 23.488 €), 20.878 € für drei (bis zu 28.185 €) und 24.358 € für vier (bis zu 32.883 €). Eine private Versicherung ab dem ersten Euro ist für die Grunderstattung nicht nötig; sie kann die Honorarüberschreitungen, den Krankenhauspauschalbetrag und die Assistance im Ausland finanzieren.

• Konsultation: 70 % des Vertragstarifs im Behandlungspfad. Für La Réunion veröffentlicht ameli 36 € für einen Allgemeinarzt in Sektor 1 (23,20 € erstattet), 31,80 € für einen Facharzt in Sektor 1 (20,26 €), 62,40 € für einen Psychiater über 25 Jahren (41,68 €). Außerhalb des Pfades werden 12,60 € für einen Allgemeinarzt in Sektor 1 erstattet; die Beträge enthalten den Abzug der Pauschalbeteiligung von 2 €.
• Krankenhausaufenthalt: 80 % in einem öffentlichen Krankenhaus oder einer vertragsgebundenen Klinik, 100 % bei aufwendigen Leistungen, nach 30 aufeinanderfolgenden Tagen, bei Mutterschaft (die letzten 4 Schwangerschaftsmonate, Entbindung, 12 Tage danach) und bei Langzeiterkrankungen. Der Krankenhauspauschalbetrag von 23 € pro Tag (17 € in der Psychiatrie) wird von der Assurance Maladie nie erstattet; er ist von Beziehern der Complémentaire santé solidaire und von Schwangeren in diesen Zeiträumen nicht geschuldet.
• Medikamente: 65 %, 30 % oder 15 % je nach medizinischem Nutzen, 100 % für unersetzliche und sehr teure Arzneimittel; Selbstbehalt von 1 € pro Packung (ameli, Übersichtstabelle).
• Zahnbehandlung und Optik: 60 % (Konsultation beim Zahnarzt und Optik); die Complémentaire santé solidaire deckt insbesondere Zahnprothesen, Brillen in den meisten Fällen und Hörhilfen im Rahmen von Höchstpreisen (ameli). Die Regeln des Angebots „100 % Santé“ liest man auf ameli.
• Mutterschaft: Konsultationen ab dem 6. Schwangerschaftsmonat im Behandlungspfad zu 100 % erstattet, Krankenhausaufenthalt zu 100 % (die letzten 4 Monate, Entbindung, 12 Tage danach); für eine Frau, die mehr als 45 Minuten von einer Entbindungsstation entfernt wohnt, Unterkunft von 80 € pro Nacht und Transport zu 100 % nach vorheriger Genehmigung.
• Krankentransporte: 55 % der Vertragstarife oder 100 % in 12 aufgelisteten Fällen, mit einem Selbstbehalt von 4 € pro Transport, auf 8 € pro Tag begrenzt; vorherige Genehmigung für Flugzeug und Schiff, mehr als 150 km oder die entfernte Entbindungsstation.
• Medizinische Evakuierung oder Verlegung: Transport nach vorheriger Genehmigung, die als ärztliche Verordnung gilt, übernommen; medizinische Kosten und Kosten der Begleitperson nach den Befreiungsbedingungen; punktuelle finanzielle Hilfe möglich (ameli).