Reembolso dos cuidados na Reunião: quem reembolsa o quê consoante a sua situação

Segundo o CLEISS (Centro de ligações europeias e internacionais de segurança social), as prestações do seguro de doença são pagas pelas CPAM (caixas primárias de seguro de doença) na metrópole e pelas caixas gerais de segurança social (CGSS) nos departamentos de ultramar. A proteção universal de doença cobre as pessoas que exercem uma atividade ou que residem em França de forma estável e regular, incluindo na Reunião. A CGSS da Reunião apresenta no seu sítio os serviços da Assurance Maladie (o seguro de doença francês), da Assurance retraite, da URSSAF e da MSA. Nenhuma formalidade de coordenação internacional está prevista para uma estadia no território francês.

O reembolso assenta em três andares: o regime geral reembolsa com base nas suas taxas; o ticket moderador, o encargo hospitalar fixo e os excessos de honorários dependem do seguro complementar de saúde; a complementar de saúde solidária cobre, sob condições de recursos, a parte complementar. O valor a cargo do segurado depende, portanto, tanto do seguro complementar como do regime obrigatório. A organização da oferta de cuidados é descrita no guia sistema de saúde na Reunião.

O assalariado, venha da metrópole ou seja recrutado no local, não tem de justificar uma duração mínima de atividade: o exercício de uma atividade profissional basta para abrir os seus direitos (ameli). Beneficia do reembolso dos cuidados às taxas do regime geral, dos subsídios diários em caso de baixa por doença segundo as regras nacionais e das prestações ligadas à maternidade e aos acidentes de trabalho. Apresenta o seu cartão Vitale a cada profissional de saúde e atualiza-o pelo menos uma vez por ano e após qualquer mudança de situação.

O funcionário transferido para a Reunião depende do regime obrigatório dos agentes públicos. O IEDOM precisa que os vencimentos dos funcionários são majorados nos DROM e que as regras de licenças e de despesas de deslocação são adaptadas devido ao afastamento. As fontes consultadas não detalham o gestor do seguro de doença de um agente transferido para a ilha: confirma-se junto do seu serviço gestor e da CGSS antes da chegada, bem como a transferência do processo e a atualização da morada.

O independente é coberto desde o início da sua atividade (ameli). O reembolso segue as taxas do regime geral; as modalidades de contribuição e os direitos aos subsídios diários confirmam-se junto da caixa competente.

O reformado: segundo a ameli, um antigo assalariado titular de uma pensão tem direito ao reembolso das suas despesas de saúde em caso de doença e de maternidade durante toda a reforma, sem procedimento particular após a passagem à reforma além da atualização do cartão Vitale. Contacta a sua caixa se receber várias pensões ou o mínimo de velhice. O guia reforma na Reunião detalha os trâmites da pensão.

A pessoa sem atividade depende apenas da condição de residência estável e regular em França. O CLEISS precisa que a abertura dos direitos não é automática neste caso e que é preciso enviar o formulário S1106 à caixa do local de residência; menciona uma residência desde há pelo menos 3 meses, enquanto a ameli indica que, em caso de controlo, é preciso poder justificar 6 meses de residência em França nos últimos 12 meses. O CLEISS nota também que uma contribuição subsidiária de doença de 6,5 % pode ser devida pelas pessoas sem atividade profissional; as suas condições confirmam-se junto da caixa.

O estudante torna-se segurado aos 18 anos; antes, é geralmente coberto como beneficiário por dependência de um dos pais. A ameli indica que os estudantes que iniciam os seus estudos e preenchem a condição de residência dependem da proteção universal de doença mediante apresentação de um documento que comprove o seu estatuto, sem qualquer trâmite se já estiverem cobertos. A cobertura é servida pela caixa do local de residência; um estudante assalariado depende do regime do seu emprego. A escolha de um seguro complementar é livre: o dos pais pode continuar a cobrir um filho maior a cargo, uma mutualidade estudantil é possível e a complementar de saúde solidária está aberta sob condições de recursos. Para estudos no estrangeiro, ver seguro de estudante no estrangeiro.

O cônjuge sem atividade conserva os seus direitos próprios a título da sua residência; um beneficiário por dependência maior pode pedir a sua inscrição como segurado por critério de residência com o formulário S1110. Os filhos são beneficiários por dependência até à maioridade, ou o mais tardar até 30 de setembro do ano dos seus 18 anos; os menores estão isentos da participação fixa de 2 € e da franquia médica (CLEISS, ameli).

O metropolitano em estadia de curta duração continua coberto pelo regime geral: a legislação de segurança social é a mesma que na metrópole. As fontes consultadas não descrevem uma regra prática própria dos segurados de outra caixa de passagem (uso do cartão Vitale, terceiro pagador): é prudente informar-se junto da sua caixa antes da partida. A tarifa de consulta aplicável na Reunião (36 € para um clínico geral de setor 1) difere da da metrópole.

Uma deslocação para outro país (Maurícia, Madagáscar, Seicheles, Comores, África do Sul) é uma estadia no estrangeiro. Segundo a ameli, para uma estadia fora da Europa, apenas os cuidados médicos urgentes e imprevistos podem eventualmente ser cobertos no regresso: é preciso pagar no local, conservar os comprovativos e pedir o reembolso com o formulário S3125; o médico-conselheiro aprecia a urgência, o reembolso faz-se com base nas tarifas forfetárias francesas, não há subsídios diários e uma recusa não é contestável. Um contrato de assistência que cubra as despesas médicas e a repatriação sanitária é recomendado nos países onde os cuidados são caros. Ver repatriação e assistência.

O regresso à metrópole pressupõe informar a CGSS e pedir a abertura dos direitos junto da caixa do novo local de residência; o CLEISS precisa que esta abertura não é automática aquando de uma mudança de situação e que é então preciso enviar o formulário S1106. Ver também seguro no regresso a França.

A Caisse des Français de l’Étranger (CFE) propõe uma oferta principal, uma oferta para os menores de 30 anos e uma oferta para os reformados, destinadas, segundo o seu sítio, aos expatriados que vivem e trabalham no estrangeiro. Enquanto um francês residir na Reunião, depende do regime geral: a adesão à CFE só se torna útil em caso de partida para fora de França. O guia CFE detalha as condições.

A complementar de saúde solidária cobre a parte complementar das despesas (consultas, medicamentos, transporte, análises, internamento, dentária, ótica, auxiliares auditivos) e é geralmente gratuita no ponto de serviço com o cartão Vitale, sob reserva de respeitar o percurso de cuidados. O serviço público publica, para os DOM entre os quais a Reunião, um limite anual de recursos de 11 599 € para uma pessoa só em caso de gratuitidade (de 11 599 € a 15 659 € com participação), 17 398 € para duas pessoas (até 23 488 €), 20 878 € para três (até 28 185 €) e 24 358 € para quatro (até 32 883 €). Um seguro privado ao primeiro euro não é necessário para o reembolso de base; pode financiar os excessos de honorários, o encargo hospitalar fixo e a assistência no estrangeiro.

• Consulta: 70 % da tarifa convencionada no percurso de cuidados. Para a Reunião, a ameli publica 36 € para um clínico geral de setor 1 (23,20 € reembolsados), 31,80 € para um especialista de setor 1 (20,26 €), 62,40 € para um psiquiatra com mais de 25 anos (41,68 €). Fora do percurso, 12,60 € são reembolsados para um clínico geral de setor 1; os montantes incluem a dedução da participação fixa de 2 €.
• Internamento: 80 % num hospital público ou numa clínica convencionada, 100 % para os atos pesados, após 30 dias consecutivos, para a maternidade (4 últimos meses de gravidez, parto, 12 dias depois) e para as doenças de longa duração. O encargo hospitalar fixo de 23 € por dia (17 € em psiquiatria) nunca é reembolsado pela Assurance Maladie; não é devido pelos beneficiários da complementar de saúde solidária nem pelas grávidas nesses períodos.
• Medicamentos: 65 %, 30 % ou 15 % consoante o serviço médico prestado, 100 % para os medicamentos insubstituíveis e muito caros; franquia de 1 € por embalagem (ameli, quadro recapitulativo).
• Dentária e ótica: 60 % (consulta do médico dentista e ótica); a complementar de saúde solidária cobre nomeadamente as próteses dentárias, os óculos na maioria dos casos e os auxiliares auditivos no limite de preços-teto (ameli). As regras do dispositivo 100 % Santé leem-se na ameli.
• Maternidade: consultas reembolsadas a 100 % a partir do 6.º mês de gravidez no percurso, internamento a 100 % (4 últimos meses, parto, 12 dias depois); para uma mulher que viva a mais de 45 minutos de uma maternidade, alojamento de 80 € por noite e transporte a 100 % mediante acordo prévio.
• Transportes sanitários: 55 % das tarifas convencionadas, ou 100 % em 12 casos listados, com uma franquia de 4 € por transporte limitada a 8 € por dia; acordo prévio para o avião e o barco, mais de 150 km, ou a maternidade afastada.
• Evacuação ou transferência sanitária: transporte coberto mediante acordo prévio com valor de prescrição médica; despesas médicas e despesas do acompanhante segundo as condições de isenção; ajuda financeira pontual possível (ameli).