Reembolso de la asistencia sanitaria en La Reunión: quién reembolsa qué según su situación

Según el CLEISS (Centro de Enlaces Europeos e Internacionales de Seguridad Social, organismo público francés), las prestaciones del seguro de enfermedad las abonan las CPAM en la metrópoli y las cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos de ultramar. La protección universal de enfermedad cubre a las personas que ejercen una actividad o que residen en Francia de manera estable y regular, incluida La Reunión. La CGSS de La Reunión presenta en su sitio los servicios de la Assurance Maladie (el seguro de enfermedad público francés), de la Assurance retraite, de la URSSAF y de la MSA. No hay que prever ningún trámite de coordinación internacional para una estancia en el territorio francés.

El reembolso se basa en tres niveles: el régimen general reembolsa sobre la base de sus porcentajes; el ticket moderador, el forfait hospitalario y los suplementos de honorarios dependen del seguro complementario de salud; la complementaria sanitaria solidaria cubre, según los ingresos, la parte complementaria. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la oferta de atención se describe en la guía sistema de salud en La Reunión.

El asalariado, ya venga de la metrópoli o sea contratado in situ, no tiene que justificar una duración mínima de actividad: el ejercicio de una actividad profesional basta para abrir sus derechos (ameli). Se beneficia del reembolso de la asistencia a los porcentajes del régimen general, de las indemnizaciones diarias en caso de baja laboral según las normas nacionales y de las prestaciones ligadas a la maternidad y a los accidentes de trabajo. Presenta su tarjeta Vitale a cada profesional de la salud y la actualiza al menos una vez al año y tras cualquier cambio de situación.

El funcionario trasladado a La Reunión depende del régimen obligatorio de los agentes públicos. El IEDOM precisa que los sueldos de los funcionarios se incrementan en los DROM y que las normas de permisos y de gastos de desplazamiento se adaptan por la lejanía. Las fuentes consultadas no detallan el gestor del seguro de enfermedad de un agente trasladado a la isla: se confirma con su servicio gestor y con la CGSS antes de la llegada, así como el traslado del expediente y la actualización de la dirección.

El autónomo queda cubierto desde el inicio de su actividad (ameli). El reembolso sigue los porcentajes del régimen general; las modalidades de cotización y los derechos a las indemnizaciones diarias se confirman con la caja competente.

El jubilado: según ameli, un antiguo asalariado titular de una pensión tiene derecho al reembolso de sus gastos de salud en caso de enfermedad y de maternidad durante toda la jubilación, sin más procedimiento particular tras la jubilación que la actualización de la tarjeta Vitale. Se pone en contacto con su caja si percibe varias pensiones o el mínimo de vejez. La guía jubilación en La Reunión detalla los trámites de pensión.

La persona sin actividad depende solo de la condición de residencia estable y regular en Francia. El CLEISS precisa que la apertura de derechos no es automática en este caso y que hay que enviar el formulario S1106 a la caja del lugar de residencia; menciona una residencia de al menos 3 meses, mientras que ameli indica que, en caso de control, hay que poder justificar 6 meses de residencia en Francia en los últimos 12 meses. El CLEISS señala también que las personas sin actividad profesional pueden tener que pagar una cotización subsidiaria de enfermedad del 6,5 %; sus condiciones se confirman con la caja.

El estudiante pasa a ser asegurado a los 18 años; antes, queda cubierto por lo general como beneficiario de uno de sus padres. Ameli indica que los estudiantes que empiezan sus estudios y cumplen la condición de residencia dependen de la protección universal de enfermedad previa presentación de un documento que justifique su estatus, sin ningún trámite si ya están cubiertos. La cobertura la presta la caja del lugar de residencia; un estudiante asalariado depende del régimen de su empleo. La elección de un seguro complementario es libre: el de los padres puede seguir cubriendo a un hijo mayor de edad a cargo, es posible una mutua estudiantil y la complementaria sanitaria solidaria está abierta según los ingresos. Para estudios en el extranjero, véase seguro de estudiante en el extranjero.

El cónyuge sin actividad conserva sus derechos propios en razón de su residencia; un beneficiario mayor de edad puede solicitar su afiliación como asegurado por criterio de residencia con el formulario S1110. Los hijos son beneficiarios hasta la mayoría de edad, o como máximo hasta el 30 de septiembre del año en que cumplen 18 años; los menores están exentos de la participación fija de 2 € y de la franquicia médica (CLEISS, ameli).

El metropolitano en estancia de corta duración sigue cubierto por el régimen general: la legislación de seguridad social es la misma que en la metrópoli. Las fuentes consultadas no describen ninguna norma práctica propia de los asegurados de otra caja de paso (uso de la tarjeta Vitale, tercero pagador): es prudente informarse en su caja antes de la salida. La tarifa de consulta aplicable en La Reunión (36 € para un médico general del sector 1) difiere de la de la metrópoli.

Un desplazamiento a otro país (Mauricio, Madagascar, Seychelles, Comoras, Sudáfrica) es una estancia en el extranjero. Según ameli, para una estancia fuera de Europa, solo la atención médica urgente e imprevista puede eventualmente cubrirse a la vuelta: hay que pagar in situ, conservar los justificantes y solicitar el reembolso con el formulario S3125; el médico asesor aprecia la urgencia, el reembolso se hace sobre la base de las tarifas fijas francesas, no hay indemnizaciones diarias y una denegación no puede impugnarse. Se recomienda un contrato de asistencia que cubra los gastos médicos y la repatriación sanitaria en los países donde la atención es cara. Véase repatriación y asistencia.

El regreso a la metrópoli supone informar a la CGSS y solicitar la apertura de derechos en la caja del nuevo lugar de residencia; el CLEISS precisa que esta apertura no es automática en un cambio de situación y que entonces hay que enviar el formulario S1106. Véase también seguro al regreso a Francia.

La Caisse des Français de l'Étranger (CFE, el seguro de salud voluntario para franceses en el extranjero) propone una oferta principal, una oferta para los menores de 30 años y una oferta para los jubilados, destinadas, según su sitio, a los expatriados que viven y trabajan en el extranjero. Mientras un francés resida en La Reunión, depende del régimen general: la afiliación a la CFE solo resulta útil en caso de salida fuera de Francia. La guía CFE detalla las condiciones.

La complementaria sanitaria solidaria cubre la parte complementaria de los gastos (consultas, medicamentos, transporte, análisis, hospitalización, dental, óptica, audífonos) y es por lo general gratuita en el punto de servicio con la tarjeta Vitale, siempre que se respete el itinerario de atención. El servicio público publica, para los DOM, entre ellos La Reunión, un tope anual de ingresos de 11 599 € para una persona sola en caso de gratuidad (de 11 599 € a 15 659 € con participación), 17 398 € para dos personas (hasta 23 488 €), 20 878 € para tres (hasta 28 185 €) y 24 358 € para cuatro (hasta 32 883 €). Un seguro privado desde el primer euro no es necesario para el reembolso básico; puede financiar los suplementos de honorarios, el forfait hospitalario y la asistencia en el extranjero.

• Consulta: 70 % de la tarifa concertada dentro del itinerario de atención. Para La Reunión, ameli publica 36 € para un médico general del sector 1 (23,20 € reembolsados), 31,80 € para un especialista del sector 1 (20,26 €), 62,40 € para un psiquiatra de más de 25 años (41,68 €). Fuera del itinerario, se reembolsan 12,60 € para un médico general del sector 1; los importes incluyen la deducción de la participación fija de 2 €.
• Hospitalización: 80 % en un hospital público o una clínica concertada, 100 % para los actos de gran envergadura, tras 30 días consecutivos, para la maternidad (4 últimos meses de embarazo, parto, 12 días después) y para las afecciones de larga duración. El forfait hospitalario de 23 € al día (17 € en psiquiatría) nunca lo reembolsa la Assurance Maladie; no lo deben los beneficiarios de la complementaria sanitaria solidaria ni las embarazadas en esos períodos.
• Medicamentos: 65 %, 30 % o 15 % según el servicio médico prestado, 100 % para los medicamentos irremplazables y muy costosos; franquicia de 1 € por caja (ameli, cuadro resumen).
• Dental y óptica: 60 % (consulta del cirujano dentista y óptica); la complementaria sanitaria solidaria cubre en particular las prótesis dentales, las gafas en la mayoría de los casos y los audífonos dentro del límite de precios máximos (ameli). Las normas del dispositivo 100 % Santé se consultan en ameli.
• Maternidad: consultas reembolsadas al 100 % a partir del 6.º mes de embarazo dentro del itinerario, hospitalización al 100 % (4 últimos meses, parto, 12 días después); para una mujer que vive a más de 45 minutos de una maternidad, alojamiento de 80 € por noche y transporte al 100 % con acuerdo previo.
• Transportes sanitarios: 55 % de las tarifas concertadas, o 100 % en 12 casos enumerados, con una franquicia de 4 € por transporte limitada a 8 € al día; acuerdo previo para el avión y el barco, más de 150 km, o la maternidad alejada.
• Evacuación o traslado sanitario: transporte cubierto con acuerdo previo que equivale a una prescripción médica; gastos médicos y gastos del acompañante según las condiciones de exención; posible ayuda económica puntual (ameli).