استرداد تكاليف العلاج في مايوت: من يسدد ماذا بحسب وضعكم

في مايوت، يوضح CLEISS أن CSSM يحل محل الصندوق الأولي للتأمين الصحي: فهو يغطي المرض والأمومة ويسدد بالنسب نفسها المعمول بها في فرنسا الأم. وينص أمر 22 يوليو 2026 على أن قانون الضمان الاجتماعي يُطبَّق في مايوت اعتبارًا من 1 يناير 2028؛ وإلى ذلك الحين، يبقى النظام هو نظام النصوص الخاصة بمايوت، في تقارب تدريجي. ويُلحق قانون 11 أغسطس 2025 بنظام مايوت كل من يمارس نشاطًا مهنيًا أو يقيم في مايوت بصورة مستقرة ومنتظمة.

ويقوم الاسترداد على ثلاثة مستويات: يسدد CSSM على أساس نسبه؛ و النسبة المخففة (ticket modérateur) من شأن التكميلي الصحي؛ والتكميلي الصحي التضامني، المجاني أو بمقابل بحسب الموارد، يغطي ذوي الدخل المتواضع. ولذلك يتوقف المتبقي على العاتق على التكميلي بقدر ما يتوقف على النظام الإلزامي. ويُوصَف تنظيم عرض العلاج في دليل النظام الصحي في مايوت.

الأجير منتسب إلى CSSM بحكم نشاطه. ويستفيد من استرداد العلاج بنسب CSSM، ومن التعويضات اليومية في حال التوقف عن العمل (50 % من الأجر الأساسي، بسقف 1,4 مرة الحد الأدنى للأجور في مايوت، بعد 3 أيام انتظار، مع شروط تتعلق بالاشتراكات وبساعات العمل) ومن أداءات الأمومة (CLEISS). وتُسدَّد حوادث العمل بنسبة 100 % من تعريفة المسؤولية. ويغطي تكميلي صحي النسبة المخففة (ticket modérateur)؛ وتأجّل تعميم التكميلي الجماعي الإلزامي لأجراء مايوت إلى 31 مارس 2036.

الموظف العمومي يخضع لمسيّر قد يختلف عن CSSM: فصفحة CSSM عن الإخلاء الصحي تذكر شهادات حقوق CSSM أو MGEN أو MSA. ولا تحدد المصادر المستشارة المسيّر المختص بالنسبة إلى موظف منقول من فرنسا الأم إلى مايوت؛ ويُؤكَّد لدى مصلحته المسيّرة ولدى CSSM قبل الوصول، وكذلك إجراءات نقل الملف.

تنتمي مايوت إلى الإقليم الوطني: فلا تنطبق أي اتفاقية ضمان اجتماعي بين دولتين، ولا تصف المصادر المستشارة أي نموذج للإبقاء على التغطية في فرنسا الأم بالنسبة إلى أجير منتدب في مايوت. ويخضع الانتساب لقاعدة قانون 11 أغسطس 2025 (نشاط مهني أو إقامة مستقرة ومنتظمة في مايوت). وقبل المغادرة، يطلب رب العمل والأجير من الصندوق الأصلي ومن CSSM تأكيد الهيئة المختصة والمستندات الواجب تقديمها وتاريخ النقل.

المستقل يخضع لـCSSM في التأمين الصحي؛ وتحصّل Urssaf اشتراكاته (انظروا دليل العمل في مايوت). المتقاعد منتسب بحكم إقامته المستقرة والمنتظمة في مايوت؛ ويبقى معاشه تدفعه الأنظمة التي سدد لها اشتراكاته (انظروا دليل التقاعد في مايوت). من لا نشاط له منتسب على أساس معيار الإقامة: ويعتمد مرسوم 30 يونيو 2026 إقامة رئيسية في مايوت ما دام الشخص يعيش فيها فعليًا أكثر من ستة أشهر في السنة المدنية، دون أن ينقل إقامته خارج مايوت.

ويطلب CSSM إبلاغه بتغيّرات الوضع (الزواج، الطلاق، الانتقال، تغيير البنك) وتحديث بطاقة Vitale مرة في السنة على الأقل.

الطالب: يشير التأمين الصحي (Assurance Maladie) إلى أن نفقات الصحة يسددها صندوق مكان الإقامة وأن الطالب المشمول أصلًا يبقى عمومًا في نظامه الأصلي، مجانًا، حتى سن 24 عامًا. وبالنسبة إلى طالب قادم من فرنسا الأم للدراسة في مايوت، صندوق مكان الإقامة هو CSSM: ويُؤكَّد التنسيق مع الصندوق الأصلي لدى CSSM قبل المغادرة. وتتوجه صفحة تأمين الطلاب في الخارج إلى الدراسة خارج فرنسا.

الزوج أو الزوجة المقيم في مايوت بصورة مستقرة ومنتظمة منتسب بصفة شخصية. الأطفال ذوو حقوق حتى سن 18 عامًا بحسب CSSM؛ ويمكن لشاب في السادسة عشرة طلب انتسابه الفردي، إذ تُسلَّم بطاقة Vitale ابتداءً من 16 عامًا، ومن 12 عامًا بطلب من الوالدين (CLEISS).

الزائر من فرنسا الأم في إقامة قصيرة يحتفظ بصندوقه الأصلي. ويصف CSSM وضع مؤمَّنيه هو على الإقليم الوطني: تقديم شهادة الحقوق أو بطاقة Vitale، ودفع الطرف الثالث ممكن، والنسبة المخففة (ticket modérateur) تُرسل إلى تعاضديته. ولا تصف المصادر المستشارة كيفية العمل بالنسبة إلى مؤمَّن في صندوق آخر عابر: وتُطلب من صندوقه قبل المغادرة. وتتطلب عمليات الإخلاء الصحي شهادة حقوق من CSSM أو MGEN أو MSA: ويُتوقع عقد المساعدة والإعادة إلى الوطن لزائر من نظام آخر.

العلاج خارج الإقليم الوطني (جزر القمر، بلدان أخرى): بحسب CSSM، لا يمكن أن يُتكفل إلا بالعلاج العاجل وغير المتوقع، بشروط معينة، مع الفواتير وإثباتات الدفع. والعودة إلى فرنسا الأم تفترض إبلاغ CSSM، ثم طلب فتح الحقوق لدى صندوق مكان الإقامة الجديد بالنموذج Cerfa S1106: ويوضح التأمين الصحي (Assurance Maladie) أن الفتح ليس تلقائيًا دائمًا (CLEISS).

يقدم الصندوق الفرنسي للضمان الاجتماعي بالخارج (CFE) عروضه (الرئيسي وعرض الشباب وعرض المتقاعدين) للمغتربين الذين يعيشون ويعملون في الخارج؛ ولا تحدد صفحته الرئيسية أي قاعدة لمقيم في مايوت، الذي يخضع للنظام العام المطبَّق في مايوت. والأهلية المحتملة تُطلب من CFE.

والتكميلي الصحي التضامني مجاني ضمن سقف للموارد السنوية يتوقف على تكوين الأسرة وبمقابل حتى سقف ثانٍ، بحسب جداول مطبقة في مايوت وتُراجَع كل سنة (service-public.gouv.fr). وتأمين خاص من أول يورو ليس ضروريًا للاسترداد الأساسي، لكنه قد يموّل المتبقي على العاتق والمساعدة خارج الإقليم.

• الاستشارة: 70 % لطبيب عام أو أخصائي؛ والـ30 % المتبقية على عاتق المؤمَّن أو تكميليه (CSSM، التأمين الصحي Assurance Maladie). ومبالغ المساهمة الجزافية والحصة الطبية المطبقة في مايوت تُؤكَّد لدى CSSM.
• الاستشفاء: 80 % على أساس الاسترداد في النظام العام؛ ولا يطلب CSSM أي دفع مسبق للنفقات في المركز الاستشفائي في مايوت. وينص أمر 22 يوليو 2026 على التكفل الكامل بالعلاج في المؤسسة الصحية العامة في مايوت اعتبارًا من 1 يناير 2028.
• الأدوية: 65 % لخدمة طبية مقدَّمة كبرى أو مهمة، و30 % لخدمة معتدلة، و15 % لخدمة ضعيفة، و100 % للأدوية التي لا بديل لها وباهظة الثمن (التأمين الصحي Assurance Maladie).
• الأسنان والبصريات: 60 % لأطباء الأسنان وللبصريات بحسب جدول النظام العام (التأمين الصحي Assurance Maladie)؛ ويتوقف المتبقي على العاتق بعد ذلك على التكميلي الصحي.
• الأمومة: تكفل بنسبة 100 % من الشهر السادس من الحمل حتى الولادة لجميع الأداءات (CSSM)؛ وتعويضات يومية بسقف مبلغ يومي يُراجَع كل سنة، تُدفع منذ اليوم الأول (CLEISS).
• النقل والإخلاء الصحي: نقل يُتكفل به بنسبة 65 % على أساس تعريفات الضمان الاجتماعي بموافقة مسبقة؛ وإخلاء صحي يتحمله CSSM (النقل والمرافقة والإيواء المحتمل)، بعد رأي لجنة طبية (CSSM، CLEISS).