Reembolso de la atención sanitaria en Mayotte: quién reembolsa qué según su situación

En Mayotte, el CLEISS (el centro francés de enlaces europeo e internacional de seguridad social) precisa que la CSSM sustituye a la caja primaria del seguro de enfermedad: cubre la enfermedad-maternidad y reembolsa con los mismos porcentajes que en la metrópoli. La ordenanza del 22 de julio de 2026 prevé que el código de la seguridad social se aplique en Mayotte a partir del 1 de enero de 2028; hasta entonces, el régimen sigue siendo el de los textos específicos de Mayotte, en convergencia progresiva. La ley del 11 de agosto de 2025 afilia al régimen de Mayotte a toda persona que ejerce una actividad profesional o reside en Mayotte de forma estable y regular.

El reembolso se basa en tres niveles: la CSSM reembolsa sobre la base de sus porcentajes; el ticket moderador corresponde al seguro complementario de salud; la complementaria sanitaria solidaria, gratuita o de pago según los ingresos, cubre los ingresos modestos. El gasto a cargo del asegurado depende, por tanto, tanto del seguro complementario como del régimen obligatorio. La organización de la oferta asistencial se describe en la guía sistema de salud en Mayotte.

El asalariado está afiliado a la CSSM por su actividad. Se beneficia del reembolso de la atención con los porcentajes de la CSSM, de las prestaciones diarias en caso de baja laboral (50 % del salario base, con un tope de 1,4 veces el SMIC de Mayotte, tras 3 días de carencia, con condiciones de cotizaciones y de horas trabajadas) y de las prestaciones de maternidad (CLEISS). Los accidentes de trabajo se reembolsan al 100 % de la tarifa de responsabilidad. Un seguro complementario de salud cubre el ticket moderador; la generalización de la cobertura complementaria colectiva obligatoria de los asalariados de Mayotte se aplaza al 31 de marzo de 2036.

El funcionario depende de un gestor que puede diferir de la CSSM: la página de la CSSM sobre la evacuación sanitaria cita los certificados de derechos de la CSSM, de la MGEN o de la MSA. Las fuentes consultadas no precisan el gestor competente para un agente destinado de la metrópoli a Mayotte; se confirma con su servicio gestor y con la CSSM antes de la llegada, así como los trámites de traslado del expediente.

Mayotte pertenece al territorio nacional: no se aplica ningún convenio de seguridad social entre dos Estados, y las fuentes consultadas no describen ningún formulario de mantenimiento de la cobertura metropolitana para un asalariado desplazado en Mayotte. La afiliación depende de la regla de la ley del 11 de agosto de 2025 (actividad profesional o residencia estable y regular en Mayotte). Antes de la salida, el empleador y el asalariado piden confirmación a la caja de origen y a la CSSM del organismo competente, de los justificantes que deben aportarse y de la fecha de traslado.

El autónomo depende de la CSSM para el seguro de enfermedad; la Urssaf recauda sus cotizaciones (véase la guía trabajar en Mayotte). El jubilado está afiliado por su residencia estable y regular en Mayotte; su pensión sigue abonándose por los regímenes en los que ha cotizado (véase la guía jubilación en Mayotte). La persona sin actividad está afiliada por criterio de residencia: el decreto del 30 de junio de 2026 considera una residencia principal en Mayotte cuando la persona vive allí efectivamente más de seis meses en el año natural, sin haber trasladado su residencia fuera de Mayotte.

La CSSM pide que se le comuniquen los cambios de situación (matrimonio, divorcio, mudanza, cambio de banco) y que se actualice la tarjeta Vitale al menos una vez al año.

El estudiante: la Assurance Maladie indica que los gastos de salud los reembolsa la caja del lugar de residencia y que el estudiante ya cubierto permanece por lo general en su régimen de origen, gratuitamente, hasta los 24 años. Para un estudiante procedente de la metrópoli que estudia en Mayotte, la caja del lugar de residencia es la CSSM: la articulación con la caja de origen se confirma con la CSSM antes de la salida. La página seguro de estudiante en el extranjero se dirige a los estudios fuera de Francia.

El cónyuge que reside en Mayotte de forma estable y regular está afiliado a título personal. Los hijos son beneficiarios hasta los 18 años según la CSSM; un joven de 16 años puede solicitar su afiliación individual, y la tarjeta Vitale se expide a partir de los 16 años, y de los 12 años a petición de los padres (CLEISS).

El visitante de la metrópoli en una estancia corta conserva su caja de origen. La CSSM describe la situación de sus propios asegurados en el territorio nacional: presentación del certificado de derechos o de la tarjeta Vitale, posible tercero pagador, ticket moderador que se envía a su mutua. El funcionamiento para el asegurado de otra caja de paso no se describe en las fuentes consultadas: se pregunta a su caja antes de la salida. Las evacuaciones sanitarias exigen un certificado de derechos de la CSSM, de la MGEN o de la MSA: hay que prever un contrato de asistencia y repatriación para un visitante de otro régimen.

Los cuidados fuera del territorio nacional (Comoras, otros países): según la CSSM, solo los cuidados urgentes e imprevistos pueden ser cubiertos, bajo ciertas condiciones, con facturas y justificantes de pago. El regreso a la metrópoli supone informar a la CSSM y después solicitar la apertura de derechos a la caja del nuevo lugar de residencia con el formulario Cerfa S1106: la Assurance Maladie precisa que la apertura no siempre es automática (CLEISS).

La Caja de los Franceses en el Extranjero ofrece sus planes (principal, jóvenes, jubilados) a los expatriados que viven y trabajan en el extranjero; su página de inicio no precisa ninguna regla para un residente de Mayotte, que depende del régimen general aplicable en Mayotte. La posible admisibilidad debe consultarse a la CFE.

La complementaria sanitaria solidaria es gratuita bajo un tope de ingresos anuales que depende de la composición del hogar y de pago hasta un segundo tope, según las tablas aplicables en Mayotte y revisadas cada año (service-public.gouv.fr). Un seguro privado de primer euro no es necesario para el reembolso básico, pero puede financiar el gasto a cargo del asegurado y la asistencia fuera del territorio.

• Consulta: 70 % para un médico general o un especialista; el 30 % restante corre a cargo del asegurado o de su seguro complementario (CSSM, Assurance Maladie). Los importes de la participación fija y de la franquicia aplicables en Mayotte se confirman con la CSSM.
• Hospitalización: 80 % sobre la base de reembolso del régimen general; la CSSM no exige ningún anticipo de gastos en el centro hospitalario de Mayotte. La ordenanza del 22 de julio de 2026 prevé la cobertura íntegra de la atención en el establecimiento público de salud de Mayotte a partir del 1 de enero de 2028.
• Medicamentos: 65 % para un servicio médico prestado mayor o importante, 30 % para un servicio moderado, 15 % para un servicio bajo, 100 % para los medicamentos irreemplazables y muy costosos (Assurance Maladie).
• Dental y óptica: 60 % para los odontólogos y para la óptica según la tabla del régimen general (Assurance Maladie); el gasto a cargo del asegurado depende después del seguro complementario de salud.
• Maternidad: cobertura del 100 % desde el 6.º mes de embarazo hasta el parto para todas las prestaciones (CSSM); prestaciones diarias con un tope de un importe diario revisado cada año, abonadas desde el primer día (CLEISS).
• Transporte y evacuación sanitaria: transporte cubierto al 65 % sobre la base de las tarifas de la seguridad social con acuerdo previo; evacuación sanitaria a cargo de la CSSM (transporte, acompañamiento y posible alojamiento), previo dictamen de una comisión médica (CSSM, CLEISS).