Reembolso de la atención en Uruguay: quién reembolsa qué según su situación

Francia y Uruguay están vinculados por un convenio de seguridad social firmado en Montevideo el 6 de diciembre de 2010 y en vigor desde el 1 de julio de 2014 (CLEISS). Cubre la enfermedad, la maternidad, la paternidad, los accidentes de trabajo, la vejez, la invalidez, los supervivientes y las prestaciones familiares, y organiza la totalización de los periodos de seguro. No crea una tarjeta que dé acceso a la atención de los dos países: la regla general es la afiliación al régimen del país donde se trabaja, y el CLEISS indica que la familia que permanece en Francia no tiene derechos por la actividad en Uruguay.

Pueden intervenir así cuatro actores según el perfil: el régimen uruguayo (FONASA y prestador elegido), el régimen francés mantenido (desplazamiento), la CFE y un seguro de salud internacional. Las nociones de base de reembolso y de parte a cargo del paciente ayudan a comparar las ofertas; la página sistema de salud en Uruguay explica la organización local.

Asalariado con contrato local. Está afiliado desde el primer día de actividad, cotiza el 18,10 % de su remuneración, de los cuales el 3 % para la enfermedad en la tabla del CLEISS, y elige un prestador (ASSE o mutualista). Sus beneficiarios son los hijos menores de 18 años y el cónyuge o concubino sin cobertura propia. Véase la noción de contrato local.

Asalariado desplazado. Conserva el seguro de enfermedad francés durante 24 meses como máximo, sin cotización adicional. La atención recibida en Uruguay se reembolsa según la legislación francesa: envía a su caja las facturas pagadas con el impreso S 3125c, y sus beneficiarios que lo acompañan siguen el mismo procedimiento. Una baja laboral debe transmitirse a la caja en 48 horas. El CLEISS aconseja contactar con el seguro complementario de salud para adaptar el contrato, ya que los gastos de salud uruguayos pueden superar los franceses. Véase desplazado.

Autónomo. Está cubierto por el régimen uruguayo para la enfermedad y la maternidad, con una cotización del 8 % para la enfermedad. El régimen no prevé ni seguro de desempleo ni prestaciones familiares, y tanto la previsión como la cobertura fuera del prestador se completan con un seguro internacional.

Jubilado. El CLEISS es explícito: el acuerdo franco-uruguayo no prevé ningún reembolso de la atención recibida en Uruguay por una pensión francesa. Existen dos opciones: la adhesión voluntaria a la CFE o un seguro con una compañía privada. Durante una estancia temporal en Francia, el jubilado que justifique al menos 15 años de seguro, sea titular de una pensión de un régimen básico y no ejerza actividad profesional recibe el reembolso de su atención; el cónyuge que lo acompaña no está cubierto. El jubilado del régimen general es gestionado por el CNAREFE, adscrito a la CPAM de Seine-et-Marne. Puede aplicarse una retención del 3,2 % sobre la pensión básica, del 4,2 % sobre la complementaria y del 7,1 % sobre la pensión de autónomo en lugar de la CSG, si la residencia fiscal está fuera de Francia.

Estudiante. Según el CLEISS, para una estancia de menos de 6 meses, la caja francesa puede reembolsar a tanto alzado la atención imprevista, sin obligación y previo adelanto de los gastos. Pasados 6 meses, el estudiante de más de 20 años deja de estar cubierto por el seguro de enfermedad francés y se asegura localmente, con la CFE o con un asegurador privado; con menos de 20 años, conserva su condición de miembro de la familia. Véase seguro de estudiante en el extranjero.

Cónyuge e hijos. Si viven en Uruguay con un asalariado afiliado, son beneficiarios del FONASA; si acompañan a un desplazado, siguen en el régimen francés; si se han quedado en Francia, se dirigen a la CPAM de su residencia. Véase seguro de familia expatriada.

Turista (estancia de hasta 90 días). No se exige ningún seguro a la entrada, pero France Diplomatie considera indispensable un contrato que cubra la atención, la hospitalización, la cirugía y la repatriación, ya que la embajada no puede hacerse cargo de estos gastos.

La CFE propone, según su sitio web, una oferta principal para los mayores de 30 años, una oferta para jóvenes para los menores de 30 años y una oferta para jubilados. Está abierta sin cuestionario de salud. Si la adhesión se produce antes de la salida o en los tres meses siguientes a la instalación, la cobertura es inmediata; si no, la carencia es de tres meses antes de los 44 años y de seis meses a partir de los 45 años. En el extranjero, el reembolso depende del país donde se recibe la atención y del acto, con un porcentaje o un importe a tanto alzado aplicado al gasto real. La maternidad supone una concepción posterior a la adhesión. Véase cotizaciones de la CFE.

Un seguro de primer euro reembolsa los gastos reales dentro de los límites del contrato, con una cobertura directa posible ante el prestador; franquicias, carencias, exclusiones y antecedentes determinan la parte a cargo del paciente. Véase primer euro.

Regreso a Francia. El adherente de la CFE conserva sus derechos hasta tres meses después del regreso, el tiempo de afiliarse a la CPAM de su residencia con el formulario S1106. Según ameli (el portal del Seguro de Enfermedad francés), la carencia aplicable a las personas sin actividad puede suprimirse cuando existe un convenio de seguridad social con el país de residencia, lo que afecta a Uruguay: la confirmación se solicita a la CPAM. Véase seguro de regreso a Francia.

• Consulta: cubierta por el prestador para un afiliado al FONASA, con un copago según la mutualista; reembolsada según la legislación francesa para un desplazado; según el baremo por país de la CFE.
• Hospitalización: en la red del prestador para un afiliado; régimen francés para el desplazado; CFE o contrato internacional para un jubilado; en una estancia sin cobertura, la factura corre íntegramente a cargo del paciente.
• Medicamentos: incluidos en las prestaciones en especie del régimen uruguayo (atención médica, quirúrgica y farmacéutica); reembolsados según los baremos de la CFE o los límites de un contrato internacional.
• Dental: la extensión de la cobertura depende del prestador elegido y del contrato; conviene verificarla en la tabla de garantías antes de la adhesión.
• Óptica: el BPS participa en las gafas, las lentes de contacto y las prótesis auditivas u ortopédicas de los afiliados (CLEISS); los contratos internacionales fijan límites por periodo.
• Maternidad: licencia de 6 semanas antes y 8 semanas después del parto, con subsidio abonado por el BPS; la CFE exige una concepción posterior a la adhesión, y los contratos internacionales aplican por lo general un plazo de carencia.

La guía de reembolsos y la página seguro de salud para expatriados ofrecen referencias; Expavy ayuda a contrastar estas opciones con su situación.